Prise en charge orthophonique du nerf récurrent

Selon l’étude réalisée par [CREVIER-BUCHMAN, TESSIER et Al <30>], « la

rééducation orthophonique préconisée dans le cadre des paralysies récurrentielles unilatérales est parfaitement connue comme outil thérapeutique par les orthophonistes. » La plupart du temps, le trouble vocal régresse spontanément ce qui ne doit pas exclure une prise en charge rééducative afin d’éviter la mise en place d’un comportement de forçage aboutissant à une voix de bandes. La rééducation permettra le contrôle du souffle phonatoire et l’ajustement glottique afin de rétablir, d’améliorer la vibration laryngée. Une rééducation orthophonique devra être proposée systématiquement au patient de façon précoce et sur une durée prolongée (environ 6 mois) qui alliera travail vocal, postures cervicales et manipulations laryngées. Tout ceci contribuera au développement d’une

compensation musculaire par le crico-thyroïdien afin d’obtenir une adduction de la part de la corde saine.

Les exercices seront mis en place selon le contexte de vie du patient : son environnement familial et professionnel, sa demande.

Les exercices de souffle permettent au patient l’obtention d’une aisance dans sa respiration. La plupart des patients hyperventilent, mettent trop de pression expiratoire. Les exercices de souffle servent à réguler l’air comprimé. Il faut réhabiliter la coordination pneumo-phonique pour supprimer la déperdition d’air. Le soutien abdominal devra être mis en place afin d’augmenter la pression sous-glottique et de tenir les aigus. Les techniques ont pour objectif l’amélioration de l’accolement afin d’aboutir à une bonne fermeture glottique nécessaire à la toux, la déglutition et aux efforts à glotte fermée par :

ƒ des manipulations laryngées lorsqu’elles sont efficaces,

ƒ l’entraînement des compensations fonctionnelles à travers différents exercices. Le rééducateur dispose à cet effet d’une grande variété d’exercices respiratoires et vocaux tels que :

ƒ [LE HUCHE et ALLALI <17>] détaillent l’exercice du glottage « destiné à

développer la fermeté de l’accolement des cordes vocales » : le patient inspire légèrement, déglutit sa salive, ouvre la bouche sans rétablir la respiration. Puis une compression sous-glottique s’exerce. Le patient doit alors relâcher cette pression sans ouvrir la glotte. S’ensuit une ouverture glottique rapide avec son bruit spécifique,

ƒ Le travail à la paille [AMY DE LA BRETEQUE



ƒ Les mécanismes phonatoires réflexes (toux, rire) sont préconisés par [ARONSON 

<2>],

ƒ Avaler fort la salive pour le sphincter et l’accolement,

ƒ Les manipulations digitales du larynx : par des manœuvres de compression latérocervicales, le patient obtient une voix plus satisfaisante car nous rapprochons les cordes vocales. L’orthophoniste place sa main telle une pince (compression

latérale) ce qui permet le rapprochement des cordes vocales. Dans ces moments là, le patient est toujours assis et de profil par rapport à nous. Cette manipulation est accompagnée de sons brusques tels que des voyelles piquées ou des occlusives sourdes émises par le patient,

ƒ Kinésithérapie cervicale : cela repose sur la réalisation de mouvements de flexion, rotation, extension de la tête. Ceci agirait en faveur du rapprochement des cordes vocales améliorant ainsi l’émission,

ƒ Augmentation de la pression sous-glottique grâce à la pression abdominale, la pression des mains l’une contre l’autre, ou sur un appui dur pour faciliter l’activité du sphincter des muscles laryngés. Nous parlons de « pushing », méthode décrite par [FROESCHELS <33>] qui est basée sur l’effort musculaire à l’origine d’une fermeture glottique. Par exemple, le patient inspire par la bouche, bloque sa respiration et tire le fauteuil comme pour le soulever, puis relâche (il faut être vigilant afin de distinguer ce bruit caractéristique d’un bruit de base de langue). Cependant, selon quelques auteurs, ces exercices peuvent traumatiser la muqueuse c’est pourquoi il faut les employer avec parcimonie voire les proscrire.

ƒ Voyelles piquées avec un coup de glotte pour l’attaque: a.a.a., o.o.o, i.i.i, u.u.u, é.é.é, ou.ou.ou.ou [TESSIER <49>],

ƒ Emissions successives de la consonne [kkk], puis [ak, ok ek] en retenant le [k] avant de le prononcer ce qui permet un bon recul de la base de langue et une fermeture glottique efficace. On fera de même avec le [g]. Ensuite il prononcera [aka], [aga] (idem avec le [o] et le [è]), puis le thérapeute introduit le [r] : [akra]… « Ce sont des exercices qui recherchent une fermeture avec sphincter minimum » [HEUILLET-MARTIN et Al <12>].

Toutes ces techniques amélioreront par conséquent la qualité de l’accolement.

L’altération porte sur la voix de poitrine et les médiums. A ce sujet, le thérapeute veillera à faire redescendre le F0 de voix de tête à voix de poitrine.

L’orthophoniste abordera le travail de la modulation, les sirènes, les glissandi, la voix chantée, la lecture de textes brefs. Il est important que le patient s’entraîne plusieurs fois par jour chez lui mais sur de courtes durées.

D’après [TESSIER <49>], « le comportement vocal d’un patient souffrant d’une paralysie récurrentielle montre un forçage vocal allant d’un serrage pharyngo-laryngé plus ou moins important à un comportement d’effort caractéristique appelé comportement supra- glottique. Le patient contracte ses bandes ventriculaires et met en tension son épiglotte ainsi qu’une bascule aryténoïdienne ». Cette voix est très fatigante pour le patient et interdit parfois un retour vers un autre mode vibratoire c’est-à-dire qu’une fois installée, il est difficile de supprimer cette voix de bandes [CREVIER-BUCHMAN, TESSIER et Al 

<30>]. C’est pourquoi il est impératif que ce comportement hyperkinétique compensatoire soit évité.

Les troubles de la déglutition devront faire l’objet d’une grande vigilance et d’une explication. Le thérapeute montrera la posture adéquate c’est-à-dire :

ƒ menton baissé vers la poitrine,

ƒ tête tournée du côté opposé à la corde vocale paralysée.

Cette posture améliore la fermeture glottique et apporte une sécurité lors du repas. Le patient peut utiliser une paille pour boire car elle renforce la protection des voies respiratoires. Il faut privilégier l’eau gazeuse, froide, citronnée qui accentuera la sensibilité. Pour les solides, il faudra éviter les textures friables, fibreuses et enveloppantes.

[CREVIER-BUCHMAN, TESSIER et Al <30>] conclut qu’il est important de donner des

conseils concernant l’adaptation des textures et la mise en place d’une posture de sécurité appropriée aux difficultés du patient.