Prise en charge des traumatismes fermés de l’abdomen (contusions)

3.1. Critères de choix pour une intervention immédiate, ou un traitement conservateur. a. Instabilité hémodynamique

Environ 5% des patients atteints d’un traumatisme abdominal sont admis dans un état grave, avec nécessité de mesures de réanimation, et qui subissent souvent des transfusions et des remplissages massives pouvant compliquer encore plus leur situation. Les effets délétères de la coagulopathie, de l’acidose, et de l’hypothermie sont conjugués chez ses patients[105]Figure 36.

Les signes cliniques évocateurs d’hémorragie abdominale massive (pâleur, distension abdominal, hypotension, tachycardie) imposent de recourir immédiatement aux transfusions sanguines, et la réalisation d’un bilan radiologique minimal (radiographie thoracique, échographie abdominale, radiographie du bassin en cas de contusion pelvienne).

Si l’origine abdominale du saignement est confirmée, la nécessité d’une laparotomie

damage control est probable. De même, à ventre ouvert , et même sans que cela ait été envisagé

Figure 36: triade malheureuse. hypothermie acidose coagulopathie[107]. a.1. Laparotomie écourtée (LAPEC)

Chez les patients présentant un tableau d’hémorragie intra-abdominale sévère, le foie est de loin l’organe le plus souvent atteint [108]. Dans ce cas, le consensus actuel est d’abandonner les manœuvres d’exclusion vasculaire du foie, par triple ou quadruple clampage et les hépatectomies larges et d’appliquer au plus vite la compression hépatique manuelle remplacée par un tamponnement péri hépatique (TPH), avec clampage temporaire du pédicule hépatique [109].

Les compresses remplacent les mains qui compriment le foie et le poussent vers le haut et vers l’avant en évitant de comprimer la veine cave sous-hépatique. Il ne faut surtout pas ouvrir une lésion sus-hépatique en tassant des compresses au-dessus du foie.

Figure 37: Laparotomie damage control. Packing hépatique [107].

S’il existe une lésion splénique hémorragique, il n’y a aucune indication de réparation splénique au cours d’une laparotomie écourtée et la splénectomie doit être réalisée selon la technique habituelle [107].

Les perforations des organes creux et de leurs mésos digestifs sont traitées également en deux temps, après résection éventuelle et rapide des segments intestinaux détruits, par suture, ligature sommaire, ou agrafage automatique à la pince mécanique [107].

De la même, Lorsque le pancréas est détruit, il faut, pour les lésions caudales, pratiquer une splénopancréatectomie. Pour les lésions céphaliques, la technique de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) en deux temps est le traitement de choix pour contrôler une hémorragie massive, avec dans un premier temps l’exérèse du duodénopancréas, avec seulement un drainage biliaire, et la reconstruction avec la réalisation des anastomoses pancréatogastrique, biliodigestive et gastro-jéjunale dans un second temps chez un patient stabilisé sur le plan hémodynamique [107].

Figure 38 : technique de la duodénopancréatectomie céphalique [107].

Dans la laparotomie écourtée, une fois l’hémostase sommaire obtenue, la fermeture pariétale doit être rapide et sans tension. On la réalise soit par une fermeture limitée à la peau, soit, si la tension est excessive et pour éviter un syndrome du compartiment abdominal, par un système de laparostomie aspirative vacuum pack [107]. La reconstruction de la paroi est ainsi reportée à la reprise opératoire.

Il faut connaître la complication la plus spécifique du damage control qui est le syndrome du compartiment abdominal (SCA), qui survient dans près de 15 % des cas. Sur le plan physiopathologique, il est dû à l’effet nocif de l’élévation de la pression abdominale Cette hyperpression compromet la vascularisation des organes intra-abdominaux avec des répercussions rapidement irréversibles sur les fonctions cardiaque, respiratoire, cérébrale et rénale[107].

b. Stabilité hémodynamique à la prise en charge

À l’opposé du tableau du choc hémorragique, plus de 90 % des traumatisés de l’abdomen sont stables sur le plan hémodynamique à leur admission [107]. La prise en charge du blessé stable s’est radicalement modifiée depuis deux décennies : l’attitude non opératoire, initialement adoptée dans les traumatismes du foie est actuellement retenue sous certaines conditions quel que soit l’organe atteint, car elle a entraîné une amélioration du pronostic global[110].

Chez le blessé chez qui l’option non opératoire a été choisie, une indication différée d’embolisation artérielle, d’un geste radioguidé (ponction, drainage), voire d’une intervention chirurgicale (souvent réalisable par cœlioscopie) est susceptible d’être posée. Ces interventions radiologiques et/ou chirurgicales ne doivent pas être considérées comme un échec de la méthode non opératoire, mais comme faisant partie de celle-ci [107].

b.2. Place primordiale du scanner abdominal dans le traitement conservateur

Comme il a été déjà souligné dans le chapitre bilan radiologique, le scanner abdominal est l’examen clé chez les patients atteints d’un traumatisme abdominal fermé à hémodynamique stable ou stabilisé, permettant l’identification des patients candidats au traitement conservateur.

Au niveau abdominal, la TDM permet de quantifier un hémopéritoine, de caractériser la sévérité du traumatisme de chaque organe, de mettre en évidence des extravasations artérielles (blush) au temps précoce dans l’organe atteint et de discuter une embolisation qui évitera la poursuite du saignement. L’identification d’un pneumopéritoine qui peut être en rapport avec une perforation digestive doit faire discuter une laparotomie en urgence.

b.3. L’embolisation artérielle

Lorsqu’elle est possible, permet de diminuer significativement les transfusions et les laparotomies, au prix de complications spécifiques qui doivent être connues. Il s’agit essentiellement de l’insuffisance rénale, de la dissection artérielle, d’un accident sur le point de ponction et de l’augmentation du risque de nécrose partielle et d’abcès de l’organe embolisé, et, dans le cas de l’embolisation hépatique, de la nécrose de la vésicule biliaire [107].