Chapitre XI : Matériel et méthodes
E- La prise en charge thérapeutique
1- Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique a concerné 34 fractures (22,4%). Il a consisté en une simple immobilisation pâtrée fémoro
une réduction suivie d’immobilisation plâtrée pour 3 fractures une traction trans-calca
fractures.
2- Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical a concerné 118 fractures (77,6%). Il était de principe pour 112 fractures,
après échec d’un traitement
cutané et 3 en raison d’une réduction imparfaite.
Le traitement chirurgical a été appliqué pour les fractures déplacées
o l’ostéosynthèse par plaque
o l’ostéosynthèse par vissage isolé, en percutané ou à foyer ouvert.
o le fixateur externe est utilisé en montage tibio minima par vissage ou brochage. Le fixateur ar
o le brochage : utilisé seul, ou en complément de réduction.
En urgence, le cou de pied, selon l’existence ou non d’un déplacement, a été immobilisé soit dans une attelle (23 fractures) soit par une trac
la traction est de 7 jours. Cette durée est variable de [1
Si la stabilisation par un fixateur externe a été décidée, l’intervention est réalisée le jour même. L’éventuelle indication d’une ostéosynthèse interne doit attendre l’amélioration de l’état cutané.
Toutes les fractures ouvertes ont bénéficié d’un parage en urgence avec un traitement antibiotique.
a- Anesthésie et installation du patient Les 2/3 des patients ont été opérés sous rachi
Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal. Un garrot pneumatique a été mis à la racine de la cuisse et gonflé à 350 mm Hg
necessaire lorsqu’il s’agit de mise en place d’un fixateur externe exclusivement.
b- Voies d'abord du pilon
0 5 10 15 20 25 30 XI MATERIELS ET METHODES
La prise en charge thérapeutique :
Traitement orthopédique :
Le traitement orthopédique a concerné 34 fractures (22,4%). Il a consisté en une simple immobilisation pâtrée fémoro-pédieuse pour 22 fractures, une réduction suivie d’immobilisation plâtrée pour 3 fractures
calcanéenne d’une durée moyenne de 8 jours
[2-Traitement chirurgical :
a concerné 118 fractures (77,6%). Il était : de principe pour 112 fractures,
après échec d’un traitement orthopédique pour 6 fractures dont 3 en raison du mauvais état cutané et 3 en raison d’une réduction imparfaite.
Le traitement chirurgical a été appliqué pour les fractures déplacées et/ou ouvertes
l’ostéosynthèse par plaque : 2 plaques pré moulées ont été utilisées : antérolatérale et médiale. l’ostéosynthèse par vissage isolé, en percutané ou à foyer ouvert.
le fixateur externe est utilisé en montage tibio-pédieux seul, ou associé à une ostéosynthèse à minima par vissage ou brochage. Le fixateur articulé de cheville a été utilisé chez 4
: utilisé seul, ou en complément de réduction.
En urgence, le cou de pied, selon l’existence ou non d’un déplacement, a été immobilisé soit dans une attelle (23 fractures) soit par une traction trans-calcanéenne (95 patients). La durée moyenne de la traction est de 7 jours. Cette durée est variable de [1- 9] jours selon l’état cutané.
Si la stabilisation par un fixateur externe a été décidée, l’intervention est réalisée le jour même. ventuelle indication d’une ostéosynthèse interne doit attendre l’amélioration de l’état cutané.
Toutes les fractures ouvertes ont bénéficié d’un parage en urgence avec un traitement antibiotique.
Anesthésie et installation du patient :
Les 2/3 des patients ont été opérés sous rachi-anesthésie et 1/3 sous anesthésie générale.
Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal. Un garrot pneumatique a été mis à la racine de la cuisse et gonflé à 350 mm Hg pendant 120 minutes au maximum
necessaire lorsqu’il s’agit de mise en place d’un fixateur externe exclusivement.
Voies d'abord du pilon (fig. 114)
Fig.114 : Les voies d’abords du pilon tibial
Voie d'abord
MATERIELS ET METHODES
89 Le traitement orthopédique a concerné 34 fractures (22,4%). Il a consisté en :
pédieuse pour 22 fractures,
-14] suivi de plâtre pour 9
orthopédique pour 6 fractures dont 3 en raison du mauvais état
et/ou ouvertes :
: antérolatérale et médiale.
pédieux seul, ou associé à une ostéosynthèse à ticulé de cheville a été utilisé chez 4patients.
En urgence, le cou de pied, selon l’existence ou non d’un déplacement, a été immobilisé soit dans calcanéenne (95 patients). La durée moyenne de
9] jours selon l’état cutané.
Si la stabilisation par un fixateur externe a été décidée, l’intervention est réalisée le jour même. ventuelle indication d’une ostéosynthèse interne doit attendre l’amélioration de l’état cutané.
Toutes les fractures ouvertes ont bénéficié d’un parage en urgence avec un traitement antibiotique.
anesthésie et 1/3 sous anesthésie générale.
Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal. Un garrot pneumatique a été mis à la tes au maximum. Le garrot n’est pas necessaire lorsqu’il s’agit de mise en place d’un fixateur externe exclusivement.
CHAPITRE XI
Le choix de la voie d’abord a été orienté pour les fractures incomplètes par le quadrant intéressé.
• L’ostéosynthèse à minima a été réalisée
• Les voies d’abord antérieures et postéro vissage des fractures incomplètes.
• Les voies d’abord médiales et antéro plaques.
c- L’ostéosynthèse : c.1- Ostéosynthèse du pilon :
c.1.1- L’ostéosynthèse par plaque
plaques antérolatérales, et 14 plaques pré moulées médiales. Elle
• Dans un 1er temps, mise en place d’une traction trans
la cheville avec ou sans ostéosynthèse de la fibula pour une durée de 7 à 14 jours.
• le 2ème temps est représenté par l l’état cutané.
c.1.2- L’ostéosynthèse par fixateur externe
Le traitement d’emblée et définitif par fixateur externe a concerné 51 fractures. Le montage a été tibio-pédieux dans tous les cas. Il fut de type
Le fixateur a été associé à une stabilisation par plaque de la fibula L’ostéosynthèse à minima associée a concerné 26 cas
o 11 cas de vissage.
o 11 cas de brochage
o 4 cas de brochage + vissage.
c.1.3- L’ostéosynthèse c.1.4- L’ostéosynthèse par
c.2- Ostéosynthèse de la fibula
La fibula a été ostéosynthésée, essentiellement par plaque (fig. 11 103 : 6 cas à foyer fermé et 52 cas à foyer ouvert
o par voie pré fibulaire dans 33 cas
o par voie rétro fibulaire dans 14 cas
o par la même voie antérolatérale que celle du pilon
Fig.11 0 10 20 30 40 50 Plaque
Ostéosynthèse de la fibula
XI MATERIELS ET METHODESLe choix de la voie d’abord a été orienté pour les fractures incomplètes par le quadrant intéressé. L’ostéosynthèse à minima a été réalisée soit en percutané ou par mini abords directs.
Les voies d’abord antérieures et postéro-médiale ont été utilisées pour l’ostéosynthèse par vissage des fractures incomplètes.
Les voies d’abord médiales et antéro-latérales ont été utilisées surtout pour l’ostéosynthèse par
:
L’ostéosynthèse par plaque : 31 fractures ont été stabilisées par plaques et 14 plaques pré moulées médiales. Elle a été réalisée en 2 temps
temps, mise en place d’une traction trans-tibiale ou d’un fixateur externe pontant la cheville avec ou sans ostéosynthèse de la fibula pour une durée de 7 à 14 jours.
temps est représenté par l’ostéosynthèse définitive par plaque après l’améli
L’ostéosynthèse par fixateur externe :
Le traitement d’emblée et définitif par fixateur externe a concerné 51 fractures.
pédieux dans tous les cas. Il fut de type articulé de cheville dans 4 cas. fixateur a été associé à une stabilisation par plaque de la fibula dans 20 cas.
L’ostéosynthèse à minima associée a concerné 26 cas :
4 cas de brochage + vissage.
ostéosynthèse par vissage isolé a concerné 31 fractures. L’ostéosynthèse par brochage isolé a concerné 5 fractures. Ostéosynthèse de la fibula
La fibula a été ostéosynthésée, essentiellement par plaque (fig. 115), dans 58 fr 103 : 6 cas à foyer fermé et 52 cas à foyer ouvert :
par voie pré fibulaire dans 33 cas par voie rétro fibulaire dans 14 cas
par la même voie antérolatérale que celle du pilon dans 5 cas.
Fig.115: moyens d’ostéosynthèse de la fibula
Plaque Broche Haubanage Vis Fixateur
Ostéosynthèse de la fibula
MATERIELS ET METHODES
90 Le choix de la voie d’abord a été orienté pour les fractures incomplètes par le quadrant intéressé.
soit en percutané ou par mini abords directs.
s pour l’ostéosynthèse par
latérales ont été utilisées surtout pour l’ostéosynthèse par
: 31 fractures ont été stabilisées par plaques : 17 a été réalisée en 2 temps :
tibiale ou d’un fixateur externe pontant la cheville avec ou sans ostéosynthèse de la fibula pour une durée de 7 à 14 jours.
’ostéosynthèse définitive par plaque après l’amélioration de
Le traitement d’emblée et définitif par fixateur externe a concerné 51 fractures.
articulé de cheville dans 4 cas. dans 20 cas.
.
), dans 58 fractures, sur les
CHAPITRE XI MATERIELS ET METHODES
91
d-La greffe osseuse : La greffe osseuse n’a jamais été réalisée en urgence. Nous en avions eu recours 7 fois :
o pour 3 cas de perte de substance osseuse metaphysaire initiale.
o pour 4 cas de pseudarthrose.
e- L’arthrodèse : les 3 arthrodèses secondaires ont concerné la tibio-talienne. f- Les suites opératoires
f.1- Ladurée de l'intervention a été en moyenne de 50 min [20- 90]. f.2- L’immobilisation post op : La durée d’immobilisation par attelle fut :
o de deux semaines chez les patients traités par plaque vissée
o de 6 semaines lorsqu’il s’agissait de vissage, de brochage, avec ou sans ostéosynthèse de la fibula.
Tous les patients ont bénéficié d’un traitement anticoagulant préventif par Héparine de bas poids moléculaire. Il n’a pas été noté d’accident thromboembolique.
Aucune complication générale n’a été observée.
g- Radiographies de contrôle :
La qualité de réduction a été jugée selon les critères d’Ovadia [151], modifiés par Teeny [193] (tab.1). Score 1 2 3 Malleole latérale 1 2- 5 5 Malléole médiale 1 2- 5 5 Malléole postérieure 0,5 0,5- 2 2 Elargissement de la mortaise 0,5 0,5- 2 2 Racourcissement de la fibula 0,5 0,5- 2 2 Inclinaison du talus 0,5 0,5- 2 2 Deplacement du talus 0,5 0,5- 2 2
Marche d’escalier articulaire 2 2- 4 4
Tab.1 : Critères de la qualité de la réduction
Les valeurs des déplacements sont exprimées en millimètres sur les radiographies de controle. Ceux-ci concernent la malléole latérale, la malléole médiale, la malléole postérieure, l’élargissement de la mortaise, le raccourcissement de la fibula, l’inclinaison et le déplacement du talus, ainsi que la marche d’escalier articulaire. Par ailleurs chaque déplacement est assigné de 1 à 3 points.
La somme des scores correspond à la qualité de la réduction (tab. 2).
Qualité de la réduction Points
Anatomique 8
Bonne 9- 11
Moyenne 12- 15
Mauvaise > 15
CHAPITRE XI MATERIELS ET METHODES
92 Ainsi, en ce qui concerne notre série :
o Pour ce qui est du traitement orthopédique, la réduction est jugée : excellente dans 12 cas, bonne dans 17 cas, moyenne dans 2 cas et mauvaise dans 3.
o Quant au traitement chirurgical, la réduction est jugée excellente dans 23 cas, bonne dans 49 cas, moyenne dans 32 cas et mauvaise dans 14.
h- Ré intervention sur le pilon : a concerné 32 fractures (27,11%)
15 fractures traitées initialement par fixateur externe ont bénéficié d’un perfectionnement de la réduction grace à un vissage à minima complémentaire.
8 fractures ont été reprises pour infection profonde par mises à plats. 2 cals vicieux ont necessité une ostéotomie de correction.
i- Intervention sur lésions associées : 34 patients (22,4%) ont nécéssité des interventions chirurgicales pour des lésions associées.
3- Durée de l’hospitalisation :
La durée moyenne de l’hospitalisation est de 11 jours [2- 65]. Elle est de 2 jours pour le traitement orthopédique, et de 8 pour le traitement chirurgical.
Les malades sujets a un sepsis profond ont séjourné plus de 30 jours.
4- Rééducation :
65 (42,8%) patients ont bénéficié d’une rééducation spécialisée, et 87 patients (57,2%) ont effectué une auto rééducation.
5- Le délai de la consolidation :
La durée moyenne de la consolidation est de 16 semaines [12- 56]. Elle est de 13 semaines dans le traitement orthopédique.
Elle est de 14 semaines lorsqu’il s’agit d’une ostéosynthèse par plaque vissée.
Quant au fixateur externe, il n’a permis la consolidation qu’au bout de 20 à 24 semaines. Enfin, les 8 cas sujets à une infection profonde n’ont consolidé qu’aprés 30 semaines.