a. Conduite thérapeutique
La majorité des auteurs considèrent que le traitement des fractures des os propres du nez de l'enfant doit se faire de façon quasi exclusive par réduction orthopédique [19, 188].
* Chez le nouveau né [145, 194], La déformation nasale peut se réduire spontanément. Toutefois, en cas de luxation septale, une réduction orthopédique est requise. Elle est réalisée immédiatement avec un élévateur, surtout si elle entraîne une gêne respiratoire évidente dans la période néonatale, ou secondairement, Si elle persiste après quelques jours. Le méchage est à proscrire afin de ne pas gêner la respiration nasale du nouveau-né.
*Chez le jeune enfant, l'anesthésie générale avec intubation, associée à une rétraction muqueuse, est la règle. Beaucoup d'auteurs sont partisans d'une réduction à foyer fermé avec un résultat éventuellement incomplet [19, 201], sans exclure la possibilité de réaliser un geste chirurgical complémentaire: septoplastie ou rhinoseptoplastie à distance de la période de croissance. Berthet, [19] dans sa thèse portant sur l'étude rétrospective du devenir nasal de 102 enfants opérés de réduction de fracture des os propres du nez par méthode orthopédique, conclut à l'efficacité de cette méthode sur le plan fonctionnel bien qu'un déficit esthétique résiduel objectif soit présent dans 58,4 % des cas (avec un recul moyen de 30 mois). Si la plupart des techniques orthopédiques de l'adulte sont adaptables à l'enfant, il faut se rappeler que chez l'enfant, la lame criblée est plus proche. Chez le petit enfant, la contention externe est
difficilement utilisable du fait de la petite taille de la pyramide nasale et de la mauvaise tolérance chez les jeunes enfants qui ont tendance à l'arracher spontanément. La place du traitement chirurgical est définie par Berthet [19] :
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en l'absence de fracture septale, un traitement orthopédique est proposé.-
en cas de fracture septale:*chez l'enfant de moins de 5 ans, aucune réduction chirurgicale ou une réduction fermée;
*chez l'enfant de plus de 5 ans, en cas d'importantes lésions, on pratique d'abord une réduction fermée qui, si elle s'avère impossible ou insuffisante, fait discuter le passage direct à une réduction chirurgicale. En cas de lésions septales minimes, on utilise toujours une technique fermée. Une septoplastie ou une rhinoseptoplastie est éventuellement réalisée secondairement.
b. Complications
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Hématome de cloison (figure 18) : doit être incisé et évacuécomplètement afin d’éviter une surinfection et/ ou nécrose cartilagineuse mais aussi une fibrose secondaire responsable d’une obstruction nasale [59]. En faite, son traitement est variable selon les auteurs [19, 146]. Certains réalisent une incision mucoperichondrale [194], d’autres réalisent une incision en regard de la collection [88], enfin, un dernier groupe d’auteurs effectuent des ponctions itératives craignant que l’incision muqueuse soit une porte d’entrée pour l’infection. Tous les auteurs sont d’accord pour associer au méchage serré uni ou bilatéral, une antibiothérapie.
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Abcès de cloison : nécessite un drainage maintenu par une lame pendant plusieurs jours, associé à un méchage des deux fosses nasales pour favoriser l’accolement des deux surfaces muqueuses et une antibiothérapie adaptée au germe [15].
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Keller [101] décrit une complication rare, il s’agit d’cas de toxi shock syndrome, du à Staphylococcus aureus, après réduction à foyer fermé d’une fracture des propres du nez chez un enfant de 10 ans. Le patient avait alors été traité par Oxaciline par voie intraveineuse. L’auteur signale q’une antibiothérapie préventive antistaphylococcique ne prévient totalement le risque de toxi shock syndrome, dont la morbidité ne peut être diminuée par un diagnostic et un traitement précoces.
E.2. Fractures mandibulaires
La conduite thérapeutique dans les fractures mandibulaires de l'enfant est controversée, Ses indications varient en Fonction du type de fracture, de l'articulé dentaire et des habitudes de l'opérateur.
a. Traitement des fractures extra-condyliennes
Le choix des méthodes thérapeutiques utilisées dépend essen- tiellement de l'âge dentaire de l'enfant [8, 53, 82, 93, 115, 130, 147, 156, 187]. *Moyens utilisés
1. Ostéosynthèse au fil d'acier
Elle est monocorticale externe ou bicorticale. Il s'agit d'une technique simple, souple, s'ajustant progressivement en fonction de la restitution de l'articulé dentaire, élément moteur de la réduction, jusqu'à serrage maximal du fil.
2. Ostéosynthèse par mini-plaque vissée
Ces plaques miniaturisées s'adaptent à la face latérale de la mandibule. Elles sont placées par voie intrabuccale, sous-périostées, après réduction manuelle de la fracture. Les vis pénètrent dans l'os perpendiculairement à la plaque; leur longueur doit être adaptée afin de ne pas léser les germes dentaires. L'avantage est de pouvoir assurer une contention monomaxillaire lorsque la denture est insuffisante.
3. Ligatures métalliques
Moyens de contention simple, elles sont utilisées seules ou associées à une
ostéosynthèse. Les plus employées sont les ligatures de Stout et d'Yvi. Elles permettent de pratiquer une contention intermaxillaire.
4. Arcs métalliques
Fixés sur la face vestibulaire, au collet des dents par des ligatures
métalliques ou sur la face des dents par des résines composites, ils serviront d'ancrages pour exercer des tractions intermaxillaires ou simplement effectuer un blocage.
5. Gouttières en résine
Réalisées rapidement en résine autopolymérisable [31] ou à distance
après prise d'empreintes [95], ces gouttières maintiennent les fragments dans leur position de réduction. Elles sont fixées par des fils périmandibulaires.
6. Blocage bimaxillaire (figure 19)
il est réalisé en solidarisant par des ligatures acier ou des élastiques, des arcs métalliques fixés aux arcades dentaires inférieures et supérieures.