La prise en charge pratique : [23]

8.1. Prise en charge du paludisme cérébral :

On commencera par peser l’enfant, afin de déterminer les doses que l’on exprimera en mg par kg poids. Ces patients doivent être couchés sur le ventre ou sur le côté.

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Le traitement de choix a longtemps été la perfusion de quinine.

Mais l’OMS a recommandé dans son dernier rapport en 2011, l’utilisation de l’artésunate par voie intraveineuse pour sa meilleure efficacité et tolérance par rapport à la quinine [24].

Pour les sels de quinine, une dose de charge de 20mg par kg poids en perfusion dans du sérum glucosé 10% (10ml /kg) pendant 4 heures de temps puis une dose de 10mg par kg poids toutes les 8 heures à passer en 4-8heures jusqu’à ce que le patient puisse avaler. Le relais est assuré par un CTA à base d’artésunate+lumefantrine ou artésunate+amodiaquine pour la prise en charge.

On fera particulièrement attention à une bonne évaluation des besoins liquidiens. Le débit de la perfusion doit être très soigneusement et très fréquemment contrôlé. Pour la prévention de l’hypoglycémie, on administre régulièrement du sérum glucosé à 10%. En cas de convulsion, situation fréquente, le diazépam est administré à raison de 0,5-1mg par kg poids par voie intraveineuse. Cela, souvent douloureux, peut provoquer une dépression respiratoire. Une injection intramusculaire unique de phénobarbital (5-10 mg par kg poids) à l’admission peut réduire l’incidence de ces crises convulsives, mais une étude récente effectuée par CRAWLEY J. a montré que le recours au phénobarbital à la dose de 20 mg par kg poids chez les enfants double le risque de décès et que son effet prophylactique s’est avéré inutile [24].

La fièvre sera abaissée par des compresses tièdes et si nécessaire du paracétamol en intraveineuse ou en suppositoire.

8.2. Prise en charge de l’anémie sévère : [25]

L’anémie est une complication fréquente du paludisme chez les enfants et doit être considérée comme une perturbation vitale. Néanmoins les risques associés à une transfusion sanguine sont considérables. L’opportunité d’une transfusion doit être évaluée avec soin dans chaque cas. On prendra en considération non seulement le taux d’hématocrite à l’entrée, mais aussi la densité parasitaire, partant du principe que l’hématocrite peut chuter en 24 heures d’un pourcentage au moins égal à celui de la parasitémie.

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L’état clinique du patient doit être très soigneusement pris en considération. En général, un hématocrite inférieur à 15% chez un enfant normalement hydraté est une indication de la transfusion. Chez des patients qui présentent des signes de décompensation, une transfusion est nécessaire de toute urgence. La transfusion initiale pourrait être de 10ml/kg de culot globulaire ou de 20ml/kg poids de sang complet. Le sang frais est à préférer au sang conservé. L’administration de sang trop rapide peut être fatale surtout chez les enfants où l’anémie est très grave. A cet effet, on peut adjoindre du furosémide (1-2mg/kg) ou autres diurétiques à la transfusion.

8.3. Prise en charge de l’hypoglycémie :

Une injection intraveineuse de glucose à 10% (jusqu’à 10ml/kg) devra être donnée en première intention, suivie immédiatement d’une perfusion de glucosé 10%. Par la suite, on vérifiera fréquemment la glycémie.

8.4. Prise en charge de l’hyperthermie :

Actuellement le paracétamol en intraveineuse ou en intra rectal constitue

Probablement la meilleure solution. Comme déjà évoqué, des procédures telles que les compresses mouillées, la ventilation, etc. doivent être déployées pour essayer de maintenir la température rectale en dessous de 39° C.

8.5. Les erreurs fréquentes dans la prise en charge du paludisme grave et compliqué chez l’enfant :

-Temps prolongé de la prise en charge (diagnostic et traitement).

-Manque d’anamnèse concernant les voyages et déplacement du patient.

-Mésestimation de la gravité.

-Problèmes techniques (frottis mal fait, microscope défectueux, lame sale).

-Non- diagnostic des complications et des affections associées.

-Erreurs dans l’administration des liquides et électrolytes.

-Problèmes iatrogènes infirmiers (risque de pneumonie par aspiration si patient non couché sur le côté, d’escarre si le changement de côté n’est pas effectué toutes les 2 heures,).

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-Erreurs dans le traitement antipaludique (retard de mise en route, abstention injustifiée, mauvais dosage, utilisation inappropriée de la dose initiale, arrêt injustifié du traitement, non- contrôle du débit de perfusion, non- prévision de l’effet cumulatif des antipaludiques).

-Non-reconnaissance d’une détresse respiratoire.

-Négligence des convulsions

-Anémie grave non reconnue et non traitée.

-Dans les cas de surinfections ou de pathologies associées, l’antibiothérapie ou la corticothérapie a été utilisée selon le contexte clinique et dans certains cas après la confirmation biologique.

 Prévention :

Une prévention du paludisme est envisageable à l’échelle individuelle. Pour être efficace, cette prévention doit associer une protection contre les piqûres de moustiques et une chimio prophylaxie médicamenteuse. Il ne faut cependant pas oublier qu’aucune protection n’est fiable à 100 %.

 Lutte contre les piqûres de moustiques :

A partir du coucher du soleil, c’est la première ligne de défense vis-à-vis du paludisme :

A l’extérieur des habitations :

-Porté des vêtements longs le soir, si possibles imprégnés d’insecticide ;

-Mettre des répulsifs sur les parties découvertes (attention au choix des produits chez l’enfant et la femme enceinte)

-Utilisé des tortillons fumigènes ;

-Faire la pulvérisation intra domiciliaire.

A l’intérieur des habitations :

-Installé des moustiquaires aux portes et aux fenêtres ;

-Et/ou dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide ;

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-À défaut de moustiquaire de lit (qui assure incontestablement la protection mécanique la plus efficace), on peut, si on dispose d’une climatisation, associer climatisation et insecticide.

 Chimio prophylaxie [16] :

La chimio prophylaxie est le complément des mesures de protection contre les moustiques. La décision de prescription d’une chimio prophylaxie et de son type dépend de l’évaluation du risque non seulement de transmission, mais également de la chloroquino résistance.

Organiser d’avantages les campagnes de chimio-prévention du paludisme saisonnier (CPS).

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IV. METHODOLOGIE