Classification de GINA
A. Prise en charge médicamenteuse :
a. Médicaments:
L’asthme est une maladie inflammatoire La conception moderne du traitement de l’asthme est avant tout basé sur le contrôle de l’inflammation
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1. Les bêta-2 adrénergiques : ++
Bronchodilatateurs les plus sélectifs et puissants.
Fixé sur son récepteur membranaire, il active l’adénylcyclase avec synthèse d’AMPcyclique qui régule la phosphorylation de la myosine et la concentration intracellulaire de calcium. Ilen résulte une relaxation musculaire. De plus, il inhibe la dégranulation des mastocytes.
Effets secondaires :
– tremblements fins des extrémités ; – hypotension (car vasodilatateur) ; – tachycardie modérée ;
– hypokaliémiant par transfert intracellulaire (aux fortes doses en association avec les
corticoïdesgénéraux).
Interactions médicamenteuses : ne pas associer aux IMAO.
Contre-indications : aucune n’est formelle, mais une surveillance sous scope est indispensable quand on utilise la forme IV, a fortiori si le sujet a des antécédents
d’insuffisance coronarienne ou de troubles du rythme, surtout ventriculaire, et qu’on associe les bêta-2 à la théophylline.
b2+ d’action rapide :
– demi-vie : 4 à 6 heures pour la voie inhalée ;
– en inhalation (il est essentiel d’apprendre aux patients à se servir de l’aérosol) :
* salbutamol (Ventoline), 100 µg par bouffée, * fénotérol (Berotec), 200 µg par bouffée, * terbutaline (Bricanyl), 250 µg par bouffée, * pirbutérol (Maxair) ;
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– aérosol au masque :
* Ventoline solution : 5 mg (1 ml) : diluée dans 4 ml de sérum physiologique, * propulsion par 6 à 8 l/min d’O2,
* durée : 15 minutes ;
– en poudre :
* salbutamol : Ventodisks, * BricanylTurbuhaler ;
– per os :
* Bricanyl et Ventoline comprimés,
* réservés aux vieillards et aux « réfractaires » à la voie inhalée ;
– par voie sous-cutanée :
*
terbutaline
(Bricanyl), ampoules à 0,5 mg,* traitement de la crise sévère, traitement de choix au domicile du patient ;
– par voie IV :
* terbutaline (Bricanyl), ampoules de 0,5 mg, * salbutamol fort injectable : ampoules à 5 mg.
b2+ de longue durée d’action :
– demi-vie : 12 à 14 heures ; – délai d’action : 1/2 heure ;
– c’est un traitement de fond (pas de la crise) ; – Serevent spray ; 25 µg par bouffée ;
Serevent poudre ; 50 µg par bouffée ;
– Foradil ;
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2. Corticoïdes +++ :
Mécanisme d’action :
– récepteur spécifique intracellulaire. Inhibe la transcription de nombreux gènes impliqués
dans la synthèse de protéines principalement pro-inflammatoires ;
– inhibition de la phospholipase A2 ;
– l’efficacité n’est pas immédiate mais atteint son maximum en 4 à 6 heures.
Produits utilisés :
– voie inhalée (voir le chapitre spécifique) :
* c’est la voie de choix pour le traitement de fond ;
– voie orale :
* soit en traitement de fond en cas d’asthme persistant sévère ; on utilisera la plus petite dose contrôlant la maladie asthmatique,
* soit, en cas d’asthme instable, de 0,6 à 1 mg/kg/jour d’équivalent prednisolone pendant au minimum cinq jours ;
– voie IV : crise sévère – réservée à l’AAG ;
– intérêt des formes combinées (avec les b2+) permettant d’améliorer l’observance +++ ; – à part : les corticoïdes retard par voie IM (Kenacort retard). Leur utilisation est à proscrire
(risque important d’insuffisance surrénalienne).
d. Xanthines :
Mécanisme d’action :
– inhibition de la phosphodiestérase ;
– bronchodilatateur (moins puissant que les b2+ ;
– action anti-inflammatoire (même aux plus faibles doses) ;
– effet inotrope positif sur les muscles inspiratoires, pouvant retarder la survenue de leur
fatigue. Augmente également la clairance mucociliaire.
Produits utilisés :
– théophylline IV (3 à 6 mg/kg en perfusion de 20 à 30 minutes) rarement utilisée ; – théophylline de longue action par voie orale : deux prises par jour à la posologie de
10 mg/kg/j, puis ajustée à la théophyllinémie dosée après 4 à 7 jours de traitement. La fourchettethérapeutique est comprise entre 10 et 20 mg/l ;
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Interactions médicamenteuses : adaptation de la dose.
Effets indésirables :
– la marge thérapeutique (coefficient chimiothérapeutique) de la théophylline est étroite et
des effets toxiques peuvent apparaître au-dessus de 20 mg/l.
– céphalées, excitabilité avec insomnie, tremblements, palpitations, pesanteur gastrique,
nausées, vomissements, diarrhées ;
– à un stade de plus, convulsions (contre-indication en cas d’antécédents d’épilepsie et chez
l’enfant de moins de 3 ans).
4. Cromones :
Mécanisme d’action : inhibition de la dégranulationmastocytaire.
Produits utilisés :
– nédocromyl sodique (Tilade) ;
– cromoglycate de sodium (Lomudal) dans le traitement de fond et non de la crise et dans la
prévention de l’asthme d’exercice, à la posologie de 4 ampoules de 20 mg par 24 heures
indication : surtout en cas d’asthme allergique extrinsèque (enfant, adulte jeune) avec un asthme persistant léger et /ou asthme à l’effort ;
peu d’effets secondaires
1. Atropiniques :
Mécanisme d’action : bronchodilatateur.
Produits utilisés : par voie inhalée uniquement :
– bromure d’itratropium (Atrovent) : 20 µg par bouffée ; – Atrovent pour aérosol : 0,5 mg/2 ml ;
– oxitropium bromure (Tersigat) : 100 µg par bouffée ; – en association avec les b2+ : Bronchodual, Combivent.
Effets indésirables : sécheresse de la bouche. Risque de rétention d’urine en cas d’obstacle préexistant.
b. Traitements de fond :
*Place des CSI :
Ce sont les traitements de fond les plus efficaces dans l’asthmeet sont donc considérés en première intention.
Ils doivent êtreinstaurés dès lors que la fréquence des symptômes ou la consommation de bronchodilatateurs de court délai d’action (BDCA) excède deux fois par semaine. Leur efficacité est dose-dépendante.
Cependant, en cas de noncontrôle, une association avec uneautre classe thérapeutique est supérieure et doncrecommandée
Les dispositifs et les molécules ne sont pas tous équivalents.
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hospitalisations, de la qualité de vie et enfin dela mortalité par asthme .
* Place des bronchodilatateurs de longue duréed’action (BDLA) :
Le salméterol et le formotérol ne doivent pas être utilisés seuls,leur efficacité antiinflamm atoire étant trop restreinte cliniquement.
Ils sont idéalement utilisés lorsque le contrôle n’est pasatteint avec un CSI à posologie moyenne, permettant une réduction des symptômes, des exacerbations, de la
consommation deBDCA et amenant rapidement au contrôle de la maladie
Cette obligation d’association a été la base de la mise au pointd’associations fixes compre nant un CSI et un BDLA.
Elles sontaussi efficaces que les deux composants pris séparément, sont pluspratiques pour le patient et assurent la prise de CSI avec le BDLA.
Le formotérol a un délai d’action aussi court que les BDCA qui
fait éventuellement proposer ce traitement également en traitement de secours en associ Cela n’est pas recommandé en routine et doit pour l’heure rester à l’étude
Les effets secondaires sont plus modestes qu’en administration systémique (tachycar die, tremblement, hypokaliémie) ouque l’utilisation importante de BDCA.
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