Prise en charge

La prise en charge thérapeutique d'une EMP est pluridisciplinaire. Elle repose sur plusieurs axes : un traitement purement symptomatique des crises épileptiques et du myoclonus, un traitement à visée étiologique, parfois possible, une prise en charge psychologique, sociale et kinésithérapique qu'il ne faut surtout pas négliger.

3.10.1. Traitement médicamenteux

Le traitement repose au départ sur une combinaison de valproate de sodium et benzodiazépines, en général le clonazépam [121,122]. Des médicaments plus anciens comme le phénobarbital et surtout la primidone peuvent être utiles.

Certains médicaments antiépileptiques ont été reconnus comme pouvant aggraver la MUL, à court terme (comme la carbamazépine, la gabapentine ou le vigabatrin), ou à long terme comme la phénytoïne [57].

Des médicaments moins conventionnels peuvent être utilisés à titre antimyoclonique dans les EMP, comme le baclofène [123] ou l‟hydrate de chloral [124]. Parmi les antiépileptiques récents, la zonisamide est considérée comme un agent antimyoclonique majeur [125]. Le topiramate possède également des propriétés antimyocloniques spécifiques, et son efficacité a été démontrée chez quelques patients atteints de MUL [126]. L‟alcool possède également un effet antimyoclonique important chez des patients non habitués à l‟alcool, cet effet peut durer quelques heures, et peut être utilisé prudemment à l‟occasion d‟événements familiaux par exemple [127].

Chez des patients présentant un myoclonus sévère, le piracétam (PIR) peut apporter une aide appréciable. Des doses importantes de 16 g/jour ou plus sont nécessaires pour obtenir un effet antimyoclonique dans la MUL [128] et l‟effet à long terme de ce traitement peut être maintenu pendant 10 ans ou plus à des doses pouvant atteindre 37,5 g/jour sans effets secondaires majeurs, bien qu‟une

Le lévétiracétam (LEV), qui a une efficacité prouvée sur les crises photosensibles [129], a un profil pharmacologique distinct du PIR [130], mais une efficacité démontrée à court terme dans la MUL [131]. Il ne peut remplacer le PIR chez certains patients, qui présentent une aggravation du myoclonus après substitution du PIR par le LEV. L‟association de LEV à 2,000-3, 000 mg/jour avec une dose de PIR de 10-15 g/jour est donc une solution souvent utile [132] ;

La stimulation du nerf vague dans la MUL peut être bénéfique avec diminution importante des crises et des symptômes cérébelleux [133]. Les stimulations fonctionnelles intracrâniennes pourraient devenir un moyen thérapeutique supplémentaire chez des patients présentant une EMP.

Parmi les traitements à visée étiologique, on note la N-acétylcystéine qui (par son activité d‟antioxydant) peut ralentir ou stabiliser l'évolution de la MUL [134]. Il faut surtout noter la possibilité de thérapeutiques substitutives : dans le MERRF, les essais de traitement par le Coenzyme Q se sont révélés décevants.

Des aggravations pouvant être constatées chez certains patients ; ainsi le régime cétogène également ne semble pas constituer une voie thérapeutique pour la ML [135]. L'administration de l'enzyme déficitaire, la glucocérébrosidase, dans la maladie de Gaucher est en cours d'évaluation. Les perspectives les plus prometteuses se situent dans le domaine de la thérapie génique qui devrait apporter prochainement des solutions thérapeutiques originales.

3.10.2. Psychothérapie

La prise en charge non médicamenteuse de ces patients est primordiale. Ils doivent bénéficier d'une aide éducative et d'une aide à l'insertion professionnelle pour les formes les moins évolutives. Dans notre expérience, près d'un tiers des patients présentant une MUL sont insérés dans le monde du travail, soit en milieu spécialisé, soit dans un emploi réservé. Une bonne adaptation de leur environnement leur permettra de garder une autonomie appréciable. Un soutien psychologique et, plus rarement, un traitement spécifique antidépresseur sont indispensables chez ceux et celles qui, conscients de leurs limitations et de

l'absence de guérison à espérer, présentent un état dépressif ou un syndrome de « glissement ».

L'entourage du patient, en particulier les parents, a souvent besoin d'une écoute attentive et d'une aide dans l'obtention des prestations sociales auxquelles ces patients ont droit. Il est souvent utile, pour les adolescents et adultes jeunes, de programmer des séjours de « rupture » en milieu spécialisé, dans le cadre de vacances par exemple.

3.10.3. Physiothérapie/Kinésithérapie

Un suivi physiothérapique permettra de faciliter le maintien de la marche, de la station debout, éventuellement la conservation des possibilités motrices utiles pour la vie quotidienne.

3.11. Pronostic

Le pronostic des EMP est globalement défavorable. Il s'agit en effet, dans la majorité des cas, d'affections progressives entraînant une gêne fonctionnelle majeure, un déclin cognitif et le décès. Il faut cependant nuancer cette appréciation globale négative car :

- Certaines EMP se révèlent, en pratique, peu progressives ou se stabilisent après une évolution limitée dans le temps ;

- D‟autres connaissent une évolution très variable d'un sujet à l'autre ;

- Enfin, d'importants progrès ont été réalisés dans la prise en charge des EMP, ce qui a abouti, dans une certaine mesure, à un glissement de cette catégorie de maladies vers une moindre sévérité.

Ainsi, l'espérance de vie et la qualité de survie des patients ont été bien améliorées ces dernières années. L'abandon du traitement par la phénytoïne, qui avait un rôle presque constamment aggravant, a ainsi transformé le pronostic de la MUL dans les pays nordiques. Une prise en charge globale et des traitements plus efficaces

On peut ainsi essayer de classer les EMP selon leur pronostic global :

- On peut considérer comme relativement bénignes deux formes d'EMP : la maladie d'Unverricht-Lundborg, dans laquelle il apparaît que les symptômes cessent d'évoluer après quelques années (5 à 10), avec en particulier quasi-disparition des crises épileptiques mais persistance d'un myoclonus, les patients se stabilisant à un niveau global de handicap variable, réellement sévère dans une minorité de cas ; l'épilepsie myoclonique bénigne de l'adulte, dans laquelle l'épilepsie est aisément contrôlée par la thérapeutique et le myoclonus accessible aux traitements spécifiques;

- On peut, à l'inverse, considérer comme sévères : la maladie de Lafora, dans laquelle le décès survient 5 à 10 ans après les premiers symptômes dans la grande majorité des cas, même si des évolutions prolongées ont été décrites ; la plupart des CLN, car le déficit cognitif, sensoriel et moteur progresse rapidement ; la forme juvénile de la chorée de Huntington ; la plupart des cas de MERRF ;

- L‟évolution est beaucoup plus variable dans les sialidoses (la galactosialidose, associée à un retard mental et à des dysmorphies, est plus sévère), dans la maladie de Gaucher et dans d'autres formes très rares.