PRINCIPES COMMUNS :

7-1. Exploration complète :

L’atteinte de la MC pouvant être diffuse, l’ensemble de l’intestin grêle et du côlon doit être exploré bien que les examens d’imagerie modernes (entéro-TDM et entéro IRM) fournissent des informations précises sur les zones atteintes. Il faut consigner soigneusement sur le protocole opératoire le nombre de lésions, leur siège, leur étendue et leurs accolements [149]. Dans notre série, une exploration abdominale complète était faite pendant toutes les chirurgies de résection objectivant plusieurs lésions.

7-2. Épargne intestinale :

Le traitement chirurgical des lésions intestinales doit faire prévaloir le principe d’épargne intestinale, et donc pratiquer une résection intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes observés [170]. En effet, les résections intestinales trop étendues risquent, si le patient est opéré à plusieurs reprises, d’entraîner un syndrome de grêle court , responsable de problèmes nutritionnels graves du fait d’une longueur d’intestin grêle restant insuffisante pour assurer une absorption correcte des aliments.

La résection intestinale doit être limitée aux lésions macroscopiques repérées en préopératoire, et responsable de la symptomatologie. Il est maintenant bien établi que les marges de sécurité de part et d’autre des lésions doivent être faibles 2 cm [171].

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Des marges de résection larges ne diminuent pas le risque de récidive et le taux de récidive n’est pas augmenté en cas d’atteinte microscopique de la zone de section.

En cas de lésions étagées, le choix entre une ou plusieurs résections anastomoses dépend de la longueur du segment intermédiaire laissé en place (en dessous de 15-20 cm, aucun bénéfice fonctionnel appréciable ne peut être espéré). Par ailleurs, lorsque les derniers cm du grêle iléale paraissent indemnes de maladie, mieux vaut réaliser une résection iléo-cæcale que de réaliser une anastomose iléo-iléale à risque [149]. Dans notre série, la longueur moyenne de résection était de 32,4 cm. (Tableaux XV)

Tableau XV : comparaison de la longueur de résection intestinale par rapport à notre série Série et référence Ville et année Longueur de résection

Roger D [173] Chicago 1996 38 cm

Gharaba [174] Marrakech 2010 27,4 cm Canin-Endres J [175] Californie 1999 33 cm

Notre série Marrakech 2015 32,4 cm

7-3. Voie d’abord :  Laparoscopie :

L’approche laparoscopique est actuellement la voie d’abord de choix. En effet, cette pathologie survient le plus souvent chez les sujets jeunes ou l’image corporelle est un facteur majeur à prendre en compte.

Les résultats à court terme après la chirurgie laparoscopie semblent être : une diminution des pertes sanguines peropératoires, une reprise plus précoce du transit, une diminution de l’utilisation des opioïdes et une diminution de la période d’hospitalisation [176].

Une étude récente sur le taux de fistules anastomotiques après chirurgie laparoscopie versus la chirurgie ouverte ne trouverait aucune différence significative

Prise en charge chirurgicale des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

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[177]. La morbidité après laparoscopie est comparable à celle après chirurgie ouverte, concernant le taux d’abcès profond, d’infection pulmonaire, urinaire et réintervention dans les 30 jours [178 179]. Le taux de conversion d’une chirurgie laparoscopique pour MC colorectale est évalué entre 4,8 et 29,2 % [180].

À plus long terme, le taux d’éventration et d’occlusions intestinales est supérieur en cas de laparotomie [178]. Le taux de récidive est équivalent entre chirurgie ouverte et laparoscopie, dans une étude prospective randomisée ainsi que dans des méta-analyses d’études non contrôlées [180 ; 182 ; 183].

Dans notre série, la chirurgie laparoscopique a été réalisée chez 3 patients (9,6 %).

 Laparotomie :

La laparotomie garde une place dans la MC pour des malades multiopérés ou dans des situations complexes. Elle donne des résultats équivalents à ceux de la laparoscopie concernant la morbidité et le taux de récidive. L’incision médiane est préférée aux incisions qui ne permettent pas un accès suffisamment large et surtout viennent gêner la mise en place de stomie au moment de l’intervention ou lors d’interventions ultérieures [149].

Dans notre série, la chirurgie était par voie laparotomique chez 22 patients (70,9%).

7-4. Anastomose manuelle ou mécanique :

Le rétablissement de la continuité digestive après une résection du grêle ou iléo-cæcale fait appel à une anastomose manuelle ou mécanique, qui est de type latéro-latéral, latéro-terminal ou termino-terminal. Les critères de choix entre ces différentes possibilités sont les résultats concernant le taux de fistule postopératoire et le taux de récidive à distance. Le fait que la région anastomotique soit un site privilégié lors d’une récidive augmente l’importance de cette question. Il ressort de l’évaluation de la littérature que l’élément le plus important est la réalisation d’une anastomose

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bien large (recommandations ECCO). En effet, le risque de fistule est plus élevé après anastomose termino-terminale qu’après anastomose latéro-latérale [184]. Il n’y a en revanche pas de différence sur le risque de complications entre anastomose mécanique ou manuelle, comme retrouvé dans une étude prospective randomisée [185] et une méta-analyse récente[186]. Concernant le risque de récidive, les données de la littérature vont dans le sens d’un moindre taux de récidive avec une anastomose mécanique[184, 185] ou de résultats similaires quel que soit le type d’anastomose comme dans une étude randomisée multicentrique récente[187]. Dans notre série, l’anastomose était de type mécanique pour 9 cas sur les 28 résections (32,1 %), et de type manuel pour 19 cas sur les 28 résections (67,8 %). Elle était termino-latérale pour 17patients sur les 28 réséquées (60,7 %) et termino-terminale pour 11cas sur les 28 résections (39,2 %).