La prescription infirmière au Royaume-Uni, en Suède et au Canada

La prescription, qu'elle porte sur les traitements médicamenteux ou sur les autres produits et ma-tériels médicaux, est traditionnellement réservée au corps médical. Plusieurs pays se sont néan-moins engagés dans le développement de la prescription par d'autres professionnels, notam-ment les infirmières et le plus souvent les infir-mières de pratique avancée.

La prescription au Royaume-Uni : de multi-ples modalités qui varient selon la compéten-ce et l'autonomie du prescripteur

Au Royaume-Uni, c'est depuis le début des an-nées quatre-vingt-dix que la prescription - aupa-ravant exclusivement réservée aux médecins, chirurgiens dentistes et vétérinaires - a été élar-gie aux infirmières, mais aussi à d'autres profes-sions. Initialement conduite de façon expérimentale et très encadrée, la prescription en soins primaires est désormais possible dans quatre types de contextes :

41. Source: Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction des communications.

1. La prescription indépendante (indepen-dant prescribing) (médecin, dentiste et infir-mière dans les limites du formulaire de prescription étendu), intervient dans deux si-tuations possibles :

- La première concerne deux catégories d'infirmières intervenant au domicile (les district nurses et les health visitors) et res-te limitée à une lisres-te de 13 produits norma-lement prescrits par le médecin, certains produits étant délivrables uniquement par le pharmacien et certains autres en vente libre, correspondant à des situations cou-rantes de la pratique infirmière au domicile (pansements, matériel…). Cette pratique est encadrée par le " formulaire de pres-cription infirmière " qui est un document national. La formation à ces prescriptions est désormais intégrée dans la formation de base. Elle concerne en 2004, 28 000 infirmières de district et visiteurs de santé.

- Le deuxième cas de figure, introduit en 2004, élargit le champ de la prescription (Nurse Prescriber's Extended Formulary) à toutes les infirmières certifiées, expéri-mentées, et formées de façon spécifique (pendant six mois comprenant 26 jours d'enseignement théorique, 12 jours de for-mation pratique sous la supervision d'un médecin). L'infirmière est habilitée à pres-crire de façon autonome environ 180 pro-duits (antibiotiques, vaccins, pilules, antiémétiques, corticoïdes locaux ou per os comme la prednisolone..) dans le cadre d'une liste de 80 situations cliniques préci-ses (gastro-entérite, soins palliatifs, crise d'asthme, infection urinaire non compli-quée chez la femme…).

2. Une possibilité de prescription supplémentai-re ouverte aux infirmièsupplémentai-res, sages-femmes, pharmaciens et visiteurs de santé a en outre été introduite en avril 2003. Cette modalité de prescription s'intègre dans un protocole de soins et de suivi écrit relatif à un patient don-né. Il repose sur l'accord du médecin, des pro-fessionnels impliqués et du patient. Chaque professionnel nommé dans le protocole peut prescrire ou adapter les doses entre deux consultations du prescripteur légal, sans limi-tation à partir d'une liste de produits. Ce mode de prescription s'adresse particulièrement aux patients atteints de pathologies chroni-ques (diabète, santé mentale…).

3. La prescription destinée à un groupe de pa-tients, patient group direction (infirmière, sage-femme, pharmacien, visiteur de santé, optométriste…) concerne quant à elle la déli-vrance et l'administration de produits tels que les vaccins. Ce mode de prescription doit re-poser sur un protocole local signé par un mé-decin ou un dentiste et un pharmacien, et être validé par l'autorité locale de santé. La liste des personnes autorisées à prescrire est no-minative, aucune formation spécifique n'est requise et c'est à chaque organisation de s'assurer que la personne est compétente.

Ce mode de prescription est ouvert à plu-sieurs professions. Pluplu-sieurs dosages sont possibles et permettent une adaptation par le professionnel.

4. Des exemptions précises (pour la vente, la délivrance ou l'administration parentérale) concernent enfin la prescription de produits destinés à des besoins particuliers.

L'extension des prescriptions infirmières semble à cet égard se développer rapide-ment, comme le montre le tableau ci-après issu des données du registre national des in-firmières au printemps 2004.

Tableau 3

Extension des prescriptions infirmières

Source : Nursing and Midwifery Council - avril 2003 à mars 2004

Une revue récente de la littérature sur la pres-cription infirmière au Royaume-Uni montre une satisfaction générale des patients et des profes-sionnels prescripteurs, mais souligne aussi cer-taines limites, ouvrant sur des évaluations complémentaires (Latter, 2004).

Enfin, plus récemment, le ministre de la Santé britannique a décidé d'autoriser les infirmières et

Type de

les pharmaciens, à partir du printemps 2006, à prescrire tous les médicaments, à l'exception des produits considérés comme des stupéfiants.

Après une formation de trente-huit jours, il sera désormais possible à ces professionnels de san-té de remplir et signer des ordonnances. Cette extension rapide et massive du droit de prescrip-tion rencontre actuellement l'opposiprescrip-tion des or-ganisations médicales.

La prescription indépendante de l'infirmière en Suède

La prescription de médicaments par des non-médecins ne concernait au départ que les sa-ges-femmes et les infirmières de santé publique spécialisées (district nurses). La réforme autori-sant ces infirmières à prescrire a été mise en œuvre en 1994 dans un objectif de simplification de la prise en charge des patients et d'améliora-tion de l'efficience économique. Les premiers projets de réforme datent de 1978, mais ce n'est que dix ans plus tard, en 1988, que les premiè-res expérimentations sont intervenues dans une région du nord de la Suède, caractérisée par un déficit de médecins.

Après deux évaluations positives - et malgré quelques réticences exprimées par certains mé-decins généralistes - le gouvernement a décidé, en 1994, d'autoriser aux infirmières la prescrip-tion de médicaments à la condiprescrip-tion d'avoir suivi une formation minimale de huit semaines. Initia-lement, un fonds spécial a été créé afin de finan-cer cette formation, mais aujourd'hui, la formation en pharmacologie et traitements médi-camenteux est incluse dans la formation spécia-lisée pour toutes les infirmières de santé publique. De 246 en 1995, le nombre d'infirmiè-res concernées est passé à 6 521 trois ans plus tard, en 1998. En 2001, le droit de prescription a été ouvert à d'autres catégories d'infirmières, sous réserve d'avoir suivi la formation appro-priée et d'exercer exclusivement dans le secteur public.

L'évaluation de cette politique plus limitée qu'au Royaume-Uni a fait apparaître des résultats po-sitifs. Depuis 2001, le droit de prescription a été étendu, la liste des catégories de médicaments qu'une infirmière peut prescrire étant passée de 4 à 15. Cette liste est révisée régulièrement par le Conseil national de la Santé et des Affaires so-ciales (Socialstyrelsen).

L'Agence suédoise de produits médicaux a énoncé cinq principes définissant le type de pro-duits pouvant être prescrits par les infirmières :

1. les indications doivent concerner les soins in-firmiers et non les demandes d'examen en la-boratoire ;

2. les produits doivent avoir été approuvés et utilisés depuis au moins deux ans ;

3. la prescription doit exclusivement concerner les indications présentes sur la liste et être mises en œuvre par une infirmière formée à la prescription ;

4. la liste doit être révisée annuellement ; 5. les règles relatives à la documentation et à la

responsabilité doivent être les mêmes que pour les médecins.

Les effets de l'introduction de la possibilité de prescription par les infirmières de district ont été peu étudiés. Plusieurs publications qui ont explo-ré les perceptions des médecins généralistes et des infirmières mettent en évidence des tensions entre les deux groupes professionnels concer-nés. Deux types de travaux menés par le même auteur à des périodes différentes, l'un réalisé par enquête postale avec questionnaire auto-admi-nistré auprès des médecins généralistes et des infirmières de districts (Wilhelmsson, 2001) et l'autre par entretiens collectifs avec ces deux ca-tégories professionnelles (Wilhelmsson, 2003) montrent des résultats similaires et relativement stables. Les infirmières expriment des opinions positives sur la prescription. Elles sont plutôt sa-tisfaites de la formation qu'elles ont reçue, expri-ment leur grande vigilance à l'encontre des risques induits par la prescription. Le droit de prescrire et les connaissances acquises leur pro-curent le sentiment d'avoir acquis un plus grand professionnalisme. La prescription est décrite comme une dimension normale du processus de soins infirmiers par les infirmières.

Les médecins généralistes semblent quant à eux peu connaître les compétences et les modalités de prescription des infirmières avec lesquelles ils ont globalement peu de relations. Ils sont assez négatifs vis-à-vis de cette activité. Ils considèrent la prescription infirmière comme inutile, coûteu-se et risquée. Ils soulignent que le développe-ment de la prescription infirmière n'a pas modifié leur charge de travail. Elle pourrait néanmoins avoir son utilité en milieu rural.

Les tensions semblent moins importantes entre catégories professionnelles dans les centres de santé où le management porte une attention par-ticulière à la dimension du travail d'équipe. Les auteurs concluent à une attitude plus négative des médecins suédois que les médecins britan-niques vis-à-vis de la prescription infirmière. Cet-te différence est attribuée pour une part à la lisCet-te

plus limitée des médicaments pouvant être pres-crits par les infirmières britanniques à l'époque mais aussi aux formes d'exercices des médecins généralistes qui sont distinctes dans les deux pays. Le statut de travailleur indépendant du mé-decin britannique lui offrant un plus grand senti-ment d'autonomie et de maîtrise de sa pratique que le médecin généraliste suédois qui exerce majoritairement comme un salarié en centre de santé.

Nous n'avons pas rencontré d'études portant sur les effets de la prescription infirmière sur la qua-lité des soins.

L'analyse des entretiens de groupe révèle par ailleurs une perspective de développement de la prescription infirmière dans le cadre du suivi de patients atteints de maladies chroniques en Suè-de. Il s'agit de permettre à des infirmières, for-mées pour suivre spécifiquement des patients atteints de diabète ou d'asthme par exemple, de réaliser des prescriptions sous contrôle du mé-decin. Ce mode de prescription qui s'adresserait à des infirmières non qualifiées se ferait sous contrôle médical. Une nouvelle modalité de pres-cription dite dépendante pourrait donc émerger en Suède dans les années à venir.

La prescription infirmière au Canada

L'ordonnance collective au Québec : une prescription infirmière sous contrôle

L'évolution récente de la législation québécoise sur les professions de santé, mise en application en 2003, est caractérisée notamment par le dé-veloppement de la prescription collective et par la création de l'infirmière praticienne.

L'ordonnance collective, qui s'adresse à un grou-pe de grou-personnes, grou-peut être exécutée par des professionnels désignés comme habilités à le faire. Elle leur permet d'exercer les activités qui leur sont réservées, sans avoir à attendre d'or-donnance, dans les conditions suivantes : - le patient n'a pas à être vu préalablement par

le médecin ;

- pour répondre à des situations d'urgence, à des situations dites de " routine " ou à des si-tuations cliniques prédéterminées.

Les ordonnances collectives peuvent préciser les professionnels visés, les catégories de pa-tients, le lieu, les indications et contre-indications et, le cas échéant, les précautions et directives applicables. Elles peuvent avoir pour objet

d'ad-ministrer, d'ajuster ou d'effectuer des soins, des examens, des traitements médicaux et des mé-dicaments. Pour l'Ordre des infirmières du Qué-bec, l'ordonnance collective est un outil plus souple car non limité à une liste d'actes médi-caux. Elle permet à une infirmière de procéder à des tests diagnostiques, d'administrer et d'ajus-ter des médicaments et de mettre en oeuvre des mesures diagnostiques et thérapeutiques sans attendre une ordonnance individuelle. Elle n'est pas limitée aux établissements de santé et peut être utilisée en clinique privée, dans le contexte des Groupes de Médecins de Famille, ou dans les dispensaires et autres structures de soins.

Pour l'Ordre des Infirmiers et Infirmières du Qué-bec (OIIQ), l'ordonnance collective constitue un des outils principaux de collaboration entre les médecins et les infirmières, cet outil devant être préférentiellement appliqué dans le contexte d'une équipe stable d'infirmières et régulière-ment affectées à un secteur clinique donné.

Les exemples présentés par l'OIIQ renvoient à des pratiques courantes en établissement de soins : demander ou effectuer des prélèvements, réaliser un ECG, demander des radiographies simples, installer une perfusion intraveineuse, enlever des points de suture, effectuer un lavage d'oreilles, une irrigation de l'œil, immobiliser un membre fracturé, administrer ou ajuster des mé-dicaments pour soulager la douleur ou diminuer la fièvre. Dans le cadre d'un groupe de médecine de famille, l'infirmière peut par exemple réaliser un test de dépistage du cancer du col de l'utérus dans le cadre d'un dépistage annuel. La coordi-nation des soins d'un patient complexe peut comporter l'ajustement des traitements dans le cadre d'une prescription collective.

Dans le domaine des soins primaires, c'est donc principalement dans le cadre de l'ordonnance collective que l'infirmière se voit reconnaître juri-diquement la possibilité de prescrire. La Fédéra-tion des Omnipraticiens du Québec et l'Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec sont en-gagés dans un travail de clarification des possi-bilités de prescription dans le cadre de l'ordonnance collective, alors que dans le même temps plusieurs projets pilotes sont menés, no-tamment dans le cadre des Groupes de Méde-cins de Famille.

La prescription individuelle autonome limitée pour les futures infirmières praticiennes

L'infirmière praticienne qui est titulaire d'un certi-ficat de spécialiste délivré par l'Ordre des infir-miers du Québec est habilitée en vertu d'un

règlement du Conseil Médical du Québec à exer-cer dans le cadre de sa spécialité l'une des acti-vités suivantes : prescrire des examens diagnos-tiques, utiliser des techniques diagnostiques in-vasives ou à risques de préjudice, prescrire des médicaments et autres substances, et appliquer des traitements médicaux invasifs ou présentant des risques de préjudice.

La prescription infirmière indépendante sous condition en Ontario

En Ontario, l'Infirmière Autorisée Etendue (IAE) (Registered Nurse in the Extended Class) est autorisée à prescrire une liste limitée de médica-ments dans deux situations différentes.

La prescription autonome en routine ou pour un pour un motif précis constitue la première situa-tion de prescripsitua-tion. Elle concerne l'ensemble des vaccins et des sérums antitétaniques ainsi que de nombreux traitements anti-infectieux, de nombreux oestro-progestatifs, quelques anxioly-tiques, certains anti-inflammatoires et traite-ments anti-tabac (environ une centaine de substances).

La deuxième situation concerne le renouvelle-ment de prescription. Elle a été introduite en 2004. Le renouvellement n'est possible que dans certaines conditions que l'infirmière doit contrôler avant de renouveler le traitement. Elle doit ainsi :

- s'assurer que le traitement a été prescrit pour le patient sur la base d'une période prédéter-minée ;

- s'assurer que la tolérance du patient au trai-tement est prévisible et connue ;

- s'assurer que la situation du patient ne s'est pas détériorée et que le traitement prescrit reste approprié pour le patient ;

- rédiger la prescription comme le médecin et ne pas changer la dose, la voie d'administra-tion ni la fréquence d'administrad'administra-tion ;

- demander l'avis d'un médecin pour toute question relative à la poursuite du traitement dans les conditions initialement prescrites.

La liste qui compte environ 70 médicaments à prescrire en situation de renouvellement est étendue entre autres aux diurétiques, antiulcé-reux, certains oestroprogestatifs et antihyperten-seurs (voir en annexe 3, page 208).

En France, en Allemagne, aux Pays-Bas, en Ita-lie et en Finlande, il n'existe pas d'autorisation de prescription infirmière.

En Finlande, un débat est en cours sur l'opportu-nité de déléguer à l'infirmière la possibilité de prescrire certains médicaments, mais l'associa-tion médicale finlandaise n'y semble pas très fa-vorable sauf exception (absence de médecins comme en Laponie…).

En résumé, deux modalités principales de pres-cription infirmière peuvent être distinguées.

La prescription indépendante, qui fait l'objet d'un transfert sans délégation. Elle est confiée à une catégorie spécifique d'infirmière aux compéten-ces étendues et formées pour cela (infirmière autorisée étendue en Ontario, infirmière prati-cienne au Québec et district nurse au Royaume-Uni ou en Suède). La formation est spécifique, et peut être ensuite intégrée dans le processus de formation générale (Suède, Royaume-Uni).

La prescription sous contrôle individuelle (au Royaume-Uni) ou collective (Royaume-Uni et Québec) qui résulte d'un accord local impliquant un ou des médecins. Il s'agit d'un transfert sous délégation. La prescription infirmière est alors encadrée et formalisée et ne nécessite pas de formation complémentaire.

2.3. La mesure de l'efficience de la