Pratiques de gestion des personnes

La vision de l’organisation influence le leadership, l’organisation du travail et l’environnement professionnel; ce qui explique les variations de la performance des organisations [122, 123].

4.4.3.1 Le leadership

Le leadership est « la capacité d’un individu à influencer, motiver et rendre les autres capables de contribuer à l’efficacité et au succès des organisations dont ils sont membres »9. Tant au niveau macro de tout le système de santé, méso des hôpitaux ou

9 _{House, 2004 http://fr.wikipedia.org/wiki/Leadership, consulté le 12 juillet 2007}

Au total, au niveau des déterminants systémiques, les politiques de délégation des tâches sont représentatives des stratégies recommandées pour pallier les pénuries de personnel qualifié en SOU. Leur implantation modifie les combinaisons des habiletés disponibles et donc la performance des professionnels dans un système de santé maternelle.

Les déterminants du contexte interne des soins liés à la performance des professionnels sont l’effectif du personnel, l’environnement technologique des soins et le volume d’activités.

En considérant les pénuries et les compromis consentis pour l’extension des SOU, le corpus des connaissances actuellement disponible est discret sur les meilleures combinaisons de personnel.

micro des sous-unités de soins, le leadership constitue un élément déterminant de l’organisation du travail [124-126]. Il est encore plus déterminant dans les petits groupes de professionnels où le chef d’équipe a une grande liberté de décision. Il explique la productivité collective de ces groupes [96, 122, 127, 128]. Les styles de leaderships et les actions des leaders expliquent les différentiels de performance du fait des actions entreprises par les leaders.

Les styles de leadership traditionnels, basés sur la conception tayloriste du travail, sont corrélés à un faible niveau de performance. Les styles de leadership transformationnels, caractérisés par un mode participatif et décentralisé, renforcent l’autonomie des infirmières et améliorent leur performance [111, 124]. Les améliorations entraînées par les leaderships transformationnels concernent, séparément mais parfois simultanément, le bien-être des professionnels et la qualité des soins. Cependant, la nature du travail, le degré de cohésion des équipes et la complexité de la tâche peuvent commander un leadership plus directif [1]. Plus que l’adoption d’un style exclusif de leadership, ce sont plutôt la flexibilité du leader et sa capacité à passer d’un style de leadership à un autre qui motivent pour la performance [1, 122, 129]. Certains professionnels des régions rurales au Zimbabwe dont le niveau de motivation était élevé ont identifié parmi leurs incitatifs, le style de leadership et le support perçu de la part des dirigeants [96].

Les actions du leader qui sont associées à une meilleure performance des professionnels sont : l’adoption et la promotion d’une vision pour l’organisation, l’alignement aux objectifs organisationnels, le développement de l’identité collective et le support des équipes [1, 127, 128]. Elles entraînent l’engagement et la motivation des employés. Enfin, l’incitation à l’excellence serait négative sur la perception des employés mais positive sur la productivité [129, 130].

L’identification du leader dans les structures de santé de grande taille comme les hôpitaux, se fait généralement par la position formelle. Dans les unités de soins plus réduites, le leadership est souvent lié à l’ancienneté dans la structure ou à d’autres aptitudes, indépendamment du poste occupé [125].

4.4.3.2 Le travail en équipe

Le travail en équipe multidisciplinaire améliore la qualité des soins du patient [131]. Des variations dans les mesures de la performance hospitalière (mortalité hospitalière générale, mortalité post interventions chirurgicales) sont significativement expliquées par le pourcentage du personnel qui travaille en équipe, lorsque la taille des hôpitaux et le nombre de médecins par lit sont pris en compte [83, 132, 133]. Concernant les SOU, la complémentarité des équipes et la combinaison des habiletés permettent une bonne répartition des tâches et favorisent la surveillance simultanée de plusieurs patientes [21].

Le style de collaboration et de communication mis en œuvre permet le bon fonctionnement des équipes, surtout dans un système de référence [43]. Dans le secteur des soins chroniques, l’interdépendance, la consultation-référence et le travail de façon indépendante sont les styles de collaboration observés. Ils ont dans cet ordre, une efficacité décroissante dans la prise en charge des patients [132, 133]. Leur adéquation à d’autres types d’organisations de soins de santé tels que les systèmes de référence dans des contextes d’urgence n’est pas suffisamment étudiée. La communication au sein des équipes est importante pour la prise en charge des patients. Une faible diffusion de l’information peut compromettre la prise en charge du patient lorsque des informations importantes ne parviennent pas au personnel médical [126]. Pour le personnel de santé, au Mali, en Guinée, au Brésil et au Mozambique, la communication au sein de l’équipe et la prise en compte de leur avis est un signe de reconnaissance qui améliore l’environnement de travail [96].

4.4.3.3 La supervision du personnel

La proportion du personnel supervisé et la complexité des procédures d’évaluation expliquent le quart de la variance de la mortalité hospitalière, lorsque la taille et le nombre de médecins par lit sont pris en compte, dans une étude portant sur 61 hôpitaux des États-Unis [83]. Plus de la moitié des 99 médecins et infirmiers des secteurs privés et publics interrogés au Bénin et au Kenya considèrent que la supervision de soutien, suivie de feedbacks est utile à l’amélioration de leur performance [134]. La supervision de

contrôle entraîne une réaction mécanique aux signaux positifs ou négatifs, au lieu d’une compréhension et d’une intégration des bonnes pratiques [127, 130]. Au Mali et en Tanzanie, cette supervision de contrôle est en plus irrégulière, axée sur des problèmes techniques, elle n’aborde presque jamais les questions managériales et ne valorise pas le personnel [134-136].

Des supervisions de soutien du personnel formé aux SOU sur le terrain sont indispensables mais leur efficacité est de court terme [110]. Les meilleures pratiques de supervision qui améliorent la performance des organisations des soins de santé et leurs mécanismes d’action doivent être mieux examinées dans les systèmes de référence. 4.4.3.4 La formation du personnel

Des formations du personnel, adéquates et mises en pratique, améliorent la productivité des organisations surtout lorsque le pourcentage de personnel qui sollicite des formations est élevé [1, 83]. L’absence de formations continues fait partie des raisons qui expliquent les connaissances et habiletés moyennes des personnels qualifiés en SOU (96, 106). Toutefois, l’efficacité de la formation continue dans sa forme habituelle est remise en cause et des formations plus adaptées aux contextes sont recommandées (20). 4.4.3.5 La charge de travail

Un volume important d’activités sans mesure d’accompagnement entraîne une surcharge de travail [137], surtout dans le contexte de pénurie des PED. Miller et al (2003) expliquent le paradoxe de la République Dominicaine, dont le taux de mortalité maternelle est élevé malgré le fort taux d’accouchement institutionnalisé, par la mauvaise qualité des soins en particulier dans les hôpitaux où le personnel est surchargé. Le personnel surchargé ne met plus en pratique les mesures de base d’asepsie et manque de courtoisie envers les patientes [65, 138]. Ces études ne comparent pas à l’aide des mesures objectives, la qualité de soins dans des structures ayant des niveaux différents de surcharge de travail. De plus, dans un contexte général de démotivation, rien ne permet d’attribuer la faible application des mesures d’asepsie à la surcharge de travail.

La charge de travail du personnel (mesurée par le nombre d’accouchements par type de personnel) du secteur privé est inférieure à celle des secteurs publics en Tanzanie

[52, 121]. Cependant, la comparaison de la qualité dans ces deux milieux n’est pas effectuée. Et même si d’autres études rapportent une meilleure perception de la qualité dans le secteur privé [52, 54], la tendance générale de transfert des pathologies les plus sévères dans le secteur public doit faire relativiser la portée de ces conclusions.