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Les pathologies infiltréeso La gonarthrose
Une infiltration intra articulaire Lors d’une poussée d’hydarthrose
Une alternative à la chirurgie chez les personnes âgées L’infiltration par voie antérieure
Pas toujours évidente
Une ponction au préalable, une analyse obligatoire Une infiltration indolore
Une immobilisation post infiltration Une efficacité relative
Une très bonne efficacité
Rarement besoin de 2 infiltrations
o Autres infiltrations du genou
La tendinopathie de la patte d’oie Le syndrome de l’essuie-glace
o Le névrome de Morton Une infiltration simple
Une infiltration peu douloureuse Une infiltration efficace
Une bonne indication
Une infiltration facilement proposée
o
L’épine calcanéenneUne infiltration douloureuse Besoin d’un patient compliant Si les semelles ne fonctionnent pas
o
Les épaulesLes tendinopathies de la coiffe des rotateurs L’épaule douloureuse simple
Les périarthrites de l’épaule Une infiltration par voie antérieure Une infiltration en position assise
Plusieurs infiltrations sont souvent nécessaires Une bonne efficacité généralement
Un résultat assez aléatoire
o
L’épicondylitePossible à faire chez des patients minces Des résultats satisfaisants
Des résultats aléatoires
Une infiltration douloureuse par son caractère superficiel
o
Le syndrome du canal carpienRepérage anatomique grâce au tendon du long palmaire
Mettre un coussin sous le poignet pour le mettre en hyper-extension Possibilité de toucher le nerf lors de l’infiltration
Une infiltration douloureuse Une infiltration difficile Une infiltration simple Une efficacité parfois courte
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Une bonne efficacité
Si pas d’efficacité place à la chirurgie
o
Les doigtsLes doigts à ressaut
L’arthrose rhizomélique du pouce
o
La hancheLe moyen fessier
La bursite du grand trochanter
o
Le ligament inter épineuxPathologie du sportif un peu cambré Une infiltration assez simple
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Les produits utiliséso
Les produits corticoïdes courants : l’Altim et le Diprostène Par habitudePar enseignement
Des produits comparables
Selon ce qu’on a à disposition au cabinet
o Le solumédrol
Un produit utilisé dans le passé
o Le célestène
Moins cristallin donc moins de lipodystrophies au niveau du coude Pour le Morton
o Le kénacort
Un produit avec beaucoup d’inconvénients
o
La xylocaïnePour soulager rapidement dans le canal carpien Dans l’épicondylite
Dans l’épine calcanéenne
Utilisation systématique ancienne Pour soulager rapidement Pour se rassurer
Inutile dangereuse
o
La procaïnePour l’épicondylite et le Morton
o
L’EmlaPour le canal carpien
o
La quantité de produits Selon le site d’injection Selon ce qu’on a au cabineto
Evolution des produits dans le temps Infiltration à la vitamine B12 il y a 35 ans•
La fréquenceo
Fréquence des infiltrations Plusieurs fois par semaine Quelques fois par mois Quelques fois par anQuelques fois pendant toute la carrière
o
Les plus fréquentesLe canal carpien et les épaules sont les plus fréquentes
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o
La désinfection Pas de protocoleA la Bétadine dermique 10% Laisse un temps de séchage Désinfection en 3 temps Septéal si allergie à la Bétadine
Une désinfection plus importante au niveau des pieds Une désinfection plus importante en intra articulaire Une désinfection plus importante si co-morbidités
o
Un champ stérileMet un champ lors de l’infiltration Met un champ
N’utilise pas de champ
o
Des gantsN’utilise pas de gants Utilise de gants non stériles Utilise des gants stériles
o
Un pansement post infiltrationUn pansement antiseptique pendant 24heures Un pansement pendant 24heures
o
Du matériel pour les infiltrations Du matériel stérile, jetable Du matériel stérile si ponctionne•
Place des infiltrations dans la thérapeutiqueo
Un traitement en deuxième intention Après échec d’un premier traitement Après échec du repos et de la glace Après échec du reposAprès échec des AINS Après échec des antalgiques Après échec de la kinésithérapie
Après échec des règles hygiéno-diététiques
o
Des mesures associées aux infiltrations De la physiothérapie en complément Un bracelet absorbeur en complément Du repos en complémentUne orthèse pour l’épine calcanéenne en complément
o Un traitement de première intention S’il y a une contre-indication aux AINS
Si on sait que les AINS sont inefficaces sur la pathologie Si la chirurgie est contre-indiquée
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Déroulement de la consultationo
Un acte en un tempsL’infiltration le même jour que l’annonce Prescription et infiltration le même jour
La radio faite au cabinet juste avant l’infiltration Si le patient en a déjà eu une
S’il connaît bien le patient Pour que le patient ne recule pas
Pour ne pas faire payer 2 consultations au patient
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Reconvoque le patient pour l’infiltration
Lui expliquer sa pathologie pour mieux comprendre l’intérêt de l’infiltration Prévenir du risque de douleurs
Prévenir du risque de rupture tendineuse Prévenir du risque d’hématome sous AVK Prévenir du risque infectieux
Des schémas pour expliquer
Pour expliquer le but de l’infiltration : diminuer l’inflammation Pour expliquer l’effet désiré de l’infiltration
Pour expliquer l’importance du repos post infiltration
Pour expliquer les symptômes qui doivent le faire reconsulter Attendre le résultat de la ponction avant d’infiltrer
Le consentement du patient avant toute infiltration Un temps de réflexion pour le patient
S’assurer que le patient a bien tout compris pour que cela fonctionne Prévenir le patient d’un échec possible
Le temps que le patient aille chercher le produit Pour faire les choses sans précipitation
Attendre les résultats des examens complémentaires S’il existe des co-morbidités
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Des infiltrations en visite à domicileo
Des infiltrations en visite à domicile Le fait lors de visite à domicileUne infiltration au domicile par un confrère, critiqué Pas d’infiltration à domicile
Pas de matériel à disposition Un manque d’asepsie à domicile
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Le ressentio
Les apportsSoulager le patient
Soulager grâce à la combinaison ponction-infiltration dans la poussée de gonarthrose
Récupérer une meilleure fonctionnalité de l’articulation Plus efficace que les topiques locaux
Plus efficace que les AINS
Moins d’inconvénients que les AINS Plus efficace que le repos
Plus efficace que l’orthopédie
Une meilleure observance de prise de traitement Plus efficace que la mésothérapie
Une bonne efficacité Une efficacité rapide
Une meilleure efficacité en période aigüe Des patients satisfaits
Un service rendu peu cher à la société Un service rendu au patient
Une diversification des actes Un geste valorisant
Un gain de temps par rapport au délai de rendez-vous chez le rhumatologue Un gain de temps par rapport aux méthodes orthopédiques
Evite la chirurgie dans le cadre du canal carpien
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Evite des déplacements chez des spécialistes éloignés Arrêterait de déléguer
o
Un geste simpleUn geste simple si on a de bonnes notions d’anatomie Le Morton, une infiltration facile
Un geste facile
o
Ça fait partie de la thérapeutique L'infiltration fait partie du traitemento
Pas toujours efficaceSavoir passer à autre chose si infiltration inefficace Des résultats assez variables
o
Faire des infiltrations régulièrement Plus on en fait, plus le geste est précis En faire régulièrement pour savoir faireo
Toujours un risqueRisque de nécrose du tendon d’Achille
o
Une infiltration sur soiAccepterait d’en avoir une
A demandé à ses collègues de lui en faire une
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Les limiteso
Les comorbidités Le diabèteRisque de déséquilibre
En fonction du patient et du risque de déséquilibre Manque d’assurance face au diabète
Savoir faire la balance bénéfice/risque S’il n’y a pas d’autre alternative pour soulager
Une gérance difficile s’il y a besoin de plusieurs infiltrations Si et seulement s’il y a un très bon équilibre
Nécessite une asepsie plus rigoureuse Les AVK
Une contre-indication relative Il faut être à l’aise avec le geste Nécessite un INR à la limite basse Pas si c’est une infiltration profonde Pas toutes les localisations
Nécessite une surveillance plus rapprochée pour éviter l’hématome De la mésothérapie à la place des infiltrations
Les lésions cutanées
Nécessite une peau sans lésion Les immunodéprimés
Le risque infectieux et l’immunodépression
o
Certains sitesDes sites jamais infiltrés
N’infiltre pas ce que je n’ai jamais fait N’infiltre jamais les adducteurs Des sites trop risqués
Risque de rupture tendineuse sur les tendons de la main Un manque de pratique
Manque de pratique dans les tendinopathies de De Quervain Faible fréquence des indications dans la névralgie d’Arnold
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Des rapports à proximité dangereux
Risque de piquer dans l’artère fémorale lors des infiltrations de hanche Le nerf trop près de l’épitrochlée
o
Des infiltrations trop techniques Des infiltrations pour le spécialisteLe canal carpien, une infiltration pour le rhumatologue Les doigts à ressaut
Des infiltrations pour le chirurgien Les doigts à ressaut
De plus en plus de chirurgie du canal carpien Des infiltrations trop techniques
La tendinite du long adducteur du pouce, de De Quervain, une infiltration difficile
Besoin des technologies pour certaines infiltrations La hanche, le rachis, des articulations sous radio Le rachis, des infiltrations sous radio
Des infiltrations sous échographie
La hanche, une infiltration sous échographie
o Des infiltrations douloureuses
L’infiltration des épines calcanéennes est trop douloureuse
o
Des traitements plus adaptésDes traitements plus adaptés dans l’épicondylite
Une meilleure tolérance de la mésothérapie dans l’épicondylite
o
Les indications et contre-indications Connaître les indicationsSavoir choisir la meilleure thérapeutique Ne pas savoir poser les bonnes indications
Ne pas faire un bon interrogatoire pour poser l’indication Attention aux indications limites
Avoir des doutes sur l’indication Etre sûr de son diagnostic Avoir un doute sur le diagnostic Connaître les contre-indications
Ne pas infiltrer une arthrite infectieuse
Pas d’infiltration avant la ponction si on a un doute sur l’infection Savoir poser les bonnes indications
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Pas de bilan para clinique au préalableNe pas avoir fait de bilan para clinique au préalable Pas d’infiltration sans bilan para clinique
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RépétitionSavoir ne pas trop répéter les infiltrations
Savoir passer à un autre traitement si ça ne fonctionne pas Savoir dire non à la demande trop répéter des patients
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Cabinet inadaptéAvoir un cabinet adapté à ce type de geste
des conditions d’hygiène et d’éclairage indispensable avoir du matériel à disposition
un manque d’hygiène dans un cabinet de médecine générale un manque d’asepsie
o
Manque de formation Un manque de formation160
L’apprentissage du savoir faire
o
Manque de pratiqueUn manque de pratique du geste Un manque d’habitude
Un manque d’habitude dans l’infiltration postérieure d’épaule Ne pas en faire régulièrement
Besoin de vérifier avant d’infiltrer
o
Connaître ses propres limites Connaître ses propres limitesSavoir reconnaître ses erreurs Savoir ce qu’on est capable de faire Savoir se mettre des limites
Savoir dire non si on n’est pas motivé Ne pas être motivé
Ne pas faire un acte qu’on n’a pas envie de faire Savoir dire non
Ne pas se laisser entraîner par la demande du patient
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Ne pas avoir le consentement du patient Ne pas avoir le consentement du patientSi le patient est réticent
Manque de confiance de la part du patient
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Un coût élevéLe coût de la RCP
L’augmentation du prix de la RCP