Pratique combinée des dépistages des cancers gynécologiques différentielle selon l’indice de masse corporelle

Si une partie des femmes obèses a un suivi gynécologique satisfaisant malgré une moindre fréquence de visites chez le gynécologue, une autre partie des femmes obèses est très éloignée du système de santé concernant le suivi gynécologique avec peu voire aucune visite chez le gynécologue et une pratique très faible du dépistage du CCU. Ce groupe correspond au profil A de notre deuxième étude, profil dans lequel se retrouvent de nombreuses femmes obèses. Il est probable que ce profil regroupe des femmes qui accordent peu d’importance à leur santé. Toutefois, les analyses de notre deuxième étude et la comparaison des pratiques de dépistage du CCU et du cancer du sein montrent que la situation est plus complexe. En effet, parmi les femmes de notre étude qui ont eu un suivi gynécologique insuffisant (profil A), si seule une minorité d’entre elles s’est fait dépister pour le CCU (21%), nombreuses sont celles qui se sont fait dépister pour le cancer du sein dans le cadre du dépistage organisé au moins une fois au cours des quatre dernières années (77%). Alors que les femmes obèses appartiennent plus souvent au profil de suivi gynécologique que les autres femmes, au sein même de ce profil on trouve qu’elles se sont fait encore moins dépister pour le CCU que les autres femmes, alors qu’elles ont été plus nombreuses à avoir fait deux mammographies. Nos résultats suggèrent donc que les femmes obèses se feraient moins dépister pour le CCU que pour le cancer du sein. Même si globalement ces femmes pratiquent moins de dépistage, la situation est particulièrement défavorable pour le dépistage du CCU.

Nos résultats sont concordants avec la littérature qui suggère que les femmes obèses ont des pratiques différentes selon le dépistage étudié et qu’elles auraient de meilleures pratiques de dépistage pour le cancer du sein que pour le CCU. En France, en population générale, les taux de participation au dépistage sont plus faibles pour le CCU que pour le cancer du sein (53% pour le dépistage du CCU et 62% pour celui du cancer du sein)(DREES 2017, Haute Autorité de Santé

2014). Aucune étude n’a considéré le recours simultané aux dépistages du CCU et du cancer du

sein en fonction de l’IMC. En revanche, de nombreuses études ont montré que les femmes obèses se faisaient moins dépister pour le CCU que les autres femmes tandis que les pratiques de dépistage du cancer du sein étaient similaires ou presque selon l’IMC dans d’autres études, résultat concordant avec notre étude (Aldrich and Hackley 2010, Maruthur, Bolen et al. 2009a,

Discussion générale

93 Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces différences de pratiques de dépistage pour le CCU et le cancer du sein parmi les femmes ayant un suivi gynécologique insuffisant, en lien avec l’organisation et les modalités du dépistage et l’examen en lui-même.

Une partie de ces différences est due aux facteurs socioéconomiques puisque là où le dépistage organisé du cancer du sein est gratuit, celui du CCU engendre des coûts (consultation + frottis) qui peuvent être particulièrement élevés selon les honoraires des médecins qui le pratiquent. Les femmes obèses sont d’autant plus concernées puisqu’elles ont en moyenne une plus faible situation socioéconomique que les autres femmes. L’absence de frais pour le dépistage organisé du cancer du sein permet sans doute de rattraper certaines femmes ayant un suivi gynécologique insuffisant, notamment celles éloignées du système de santé.

En dehors de la gratuité de la mammographie, l’un des autres avantages du dépistage organisé du cancer du sein est celui de l’incitation à aller se faire dépister par un courrier, là où le dépistage du CCU se fait uniquement sur la volonté de la femme ou du praticien (en dehors des départements où un programme pilote de dépistage organisé a été mis en place).

En outre, le dépistage organisé du cancer du sein ne nécessite pas de consulter un praticien, contrairement au dépistage du CCU (en dehors des laboratoires d’analyses qui proposent cet examen). Cet aspect pourrait être particulièrement important pour les femmes obèses puisque comme nous l’avons vu et discuté précédemment, elles consultent moins souvent un gynécologue que les autres femmes.

Par ailleurs, la mammographie, comparativement au frottis, est un examen non intrusif et peut potentiellement être vécu comme moins embarrassant pour la femme. Cela peut notamment faire la différence chez les femmes obèses, chez qui le frottis peut engendrer une gêne considérable comme nous l’avons déjà évoqué.

Enfin, il se pourrait que cela soit le résultat d’une différenciation dans la perception du risque de cancer. Si l’obésité est un facteur de risque de cancer du sein après la ménopause (Steele, Thomas

et al. 2017), le résultat est moins clair pour le CCU (Poorolajal and Jenabi 2016). Il a été rapporté

dans la littérature une corrélation entre IMC et risque perçu de cancer : plus l’IMC augmente, plus le risque perçu est important (Hall, Soman et al. 2019). Il est alors possible que certaines femmes obèses aient plus fréquemment recours au dépistage du cancer du sein qu’à celui du CCU du fait de la connaissance de leur risque accru de cancer du sein.

Notons enfin que notre deuxième étude a également souligné l’importance des modalités d’organisation du dépistage (dépistage organisé versus dépistage individuel) sur les pratiques de dépistage parmi les femmes obèses. Nous avons vu que les femmes obèses réalisaient moins de dépistage individuel que de dépistage organisé du cancer du sein. Une autre étude française a également trouvé ce résultat (Constantinou, Dray-Spira et al. 2016). Cela peut s’expliquer par les aspects financiers induits par le dépistage individuel (mammographie non remboursée à 100% par toutes les mutuelles) mais également par le fait que cela nécessite une prescription médicale et donc une visite chez un médecin.

94

III. PERSPECTIVES

Les résultats de cette thèse soulèvent plusieurs questions en lien avec les pratiques de dépistage du CCU dans la population générale et plus particulièrement chez les femmes obèses. Nous allons maintenant discuter des retombées possibles des travaux de cette thèse et mettre nos résultats en lien avec le contexte actuel de bouleversement des modalités de dépistage du CCU avec notamment la mise en place d’un dépistage organisé au niveau national.

III.1. R

ETOMBEES POTENTIELLES AU NIVEAU DES MEDECINS ET DES

PROFESSIONNELS DE SANTE

Nos résultats ont montré le rôle important des gynécologues et médecins généralistes dans le recours au dépistage des femmes obèses. Ils ont également mis en évidence que certaines femmes obèses, en particulier celles sévèrement obèses, n’étaient pas à jour pour le dépistage du CCU bien qu’elles aient vu un gynécologue.

La formation des personnels soignants concernant l’obésité est lacunaire : seulement quelques heures d’apprentissage y sont consacrées. La théorie associée aux examens gynécologiques n’est apprise qu’à partir d’un corps ayant un IMC dans la norme. Ainsi, les médecins devant réaliser un frottis sur une patiente obèse peuvent se retrouver face à des difficultés techniques inattendues mais peuvent également ressentir un sentiment d’illégitimité à le réaliser puisqu’ils n’auront pas appris à le faire sur ce type de corpulence (Aldrich and Hackley 2010, Ferrante, Fyffe et al. 2010,

Maruthur, Bolen et al. 2009b). Une récente étude a par ailleurs montré que parmi les femmes à

jour pour le dépistage du CCU, les femmes obèses étaient diagnostiquées à un stade plus tardif pour le CCU que les autres femmes, laissant suggérer un dépistage possiblement inadéquat et/ou des frottis de moindre qualité chez ces femmes (Clarke, Fetterman et al. 2018).

Il apparaît pertinent de former les soignants - que ce soit lors des études ou à travers la formation continue - sur la prise en charge des patients obèses tant sur le plan psychologique que théorique et pratique. Apprendre par exemple à éviter toute stigmatisation et/ou discrimination, mais aussi à gérer une femme qui refuse de subir un frottis à cause de l’embarras qu’elle ressent. La recherche sur les moyens de réduire la stigmatisation des corps hors normes est limitée. Une récente étude avait pour objectif de faire vivre des infirmières dans la peau de personnes extrêmement obèses par le biais de combinaisons (simulateurs d’obésité) pendant deux heures durant lesquelles elles devaient avoir des activités de la vie courante (Hales, Gray et al. 2018). Les résultats ont montré qu’après cette expérience, les infirmières étaient moins critiques et plus empathiques envers les femmes obèses. Ce genre de simulation pourrait se révéler pertinente pour que certains soignants comprennent mieux les difficultés auxquelles sont confrontés les patients obèses et ainsi limiter leur stigmatisation et/ou discrimination. La Ligue Contre l’Obésité propose ce type de formation aux professionnels qui sont amenés à prendre en charge des patients obèses. Une autre étude récente liste les recommandations pour éviter la stigmatisation des patients obèses (Joy, Amanda

et al. 2018). Parmi les recommandations est trouvé un test à faire passer aux étudiants en

médecine afin de déterminer leurs attitudes et préjugés face à des personnes obèses.

Au-delà de la formation des soignants, les équipements médicaux ne sont pas toujours en capacité de recevoir des corps hors normes. En particulier, les tables d’examen gynécologique sont étroites dans la majorité des cas et inconfortables pour les femmes obèses. Il apparait alors pertinent de doter les praticiens d’un matériel adéquat pour améliorer la prise en charge des patients obèses.

Discussion générale

95 En attendant que ces formations soient mises en place et se généralisent, d’autres moyens de lutte contre la discrimination existent, comme la mise en place par certaines associations de listes en ligne permettant aux personnes obèses de les guider dans leurs soins en y recensant des médecins accueillants ou, au contraire, ceux ayant des pratiques discriminatoires (Gras Politique 2020, Le

96

Discussion générale

97

III.2. A

PPORT DU DEPISTAGE ORGANISE DU COL DE L

’

UTERUS POUR

LE DEPISTAGE DES FEMMES OBESES

Nos résultats ont montré que les modalités de dépistage avaient un effet sur les pratiques de dépistage des femmes. Or, avec la mise en place actuelle du dépistage organisé du CCU au niveau national, des évolutions de pratiques sont attendues. Nous allons discuter des implications possibles de cette nouvelle organisation du dépistage sur les pratiques des femmes obèses au vu des résultats de cette thèse.

La mise en place d’un dépistage organisé pour le CCU sur l’ensemble du territoire français a été décidée en mai 2018. Ce dépistage s’adresse aux femmes n’ayant pas réalisé de frottis au cours des trois dernières années. Elles reçoivent par courrier une information et une invitation à consulter un professionnel de santé pour réaliser l’examen. Dans le courrier, il est stipulé que le frottis peut être réalisé par un autre praticien qu’un gynécologue, comme un médecin généraliste ou une sage-femme. En cas de non réalisation, une relance leur sera adressée 12 mois plus tard. Il est important de noter que les frais relatifs au frottis sont entièrement couverts, mais pas ceux relatifs à la visite médicale associée à la réalisation du frottis.

La mise en œuvre du programme de dépistage organisé pour le CCU est toujours en cours et est confiée aux centres régionaux de coordination des dépistages des cancers. Le recueil des données par ces centres permettra un meilleur suivi des femmes dont le résultat cytologique est anormal. Une campagne d’information menée par l’INCa (Institut National du Cancer) sur le dépistage du CCU a été lancée en 2019 auprès des soignants assurant le suivi gynécologique de la femme, lesquels constituent le principal mode d’entrée dans le dépistage. Des affichettes et flyers ont été mis à disposition des soignants afin de les aider à sensibiliser les femmes concernés par le dépistage. Ces documents mettaient l’accent sur le fait que les femmes devaient en parler avec leur médecin ou une sage-femme. Notons que les médecins biologistes exerçant en laboratoire peuvent également proposer la réalisation de ce dépistage.

De par ses modalités d’organisation, le dépistage organisé du CCU revêt de nombreux atouts pour améliorer le recours au dépistage. En effet, en rendant plus important le rôle des médecins généralistes et des sages-femmes dans le suivi gynécologique des femmes, cela tentera de répondre au problème de plus en plus important de pénurie de gynécologues en France. Par ailleurs, une étude a montré que plus de 50% des femmes non à jour pour le dépistage avaient consulté au moins une fois leur médecin généraliste dans l’année, suggérant une potentielle porte d’entrée au dépistage pour ces femmes (Lim and Sasieni 2015). Cela pourrait également convaincre certaines femmes de se faire dépister, notamment les femmes obèses, qui, en moyenne, consultent fréquemment un médecin généraliste. Tout d’abord pour des raisons financières, la consultation d’un médecin généraliste ou d’une sage-femme est moins onéreuse que celle d’un gynécologue. Ensuite pour des raisons de commodité liée à la proximité et à la disponibilité plus importante des médecins généralistes comparé à celles des gynécologues (Guyomard 2018, Spilthooren 2018). Mais aussi possiblement pour un rapport de confiance qui pourrait être différent. Les femmes pourraient par exemple être plus à l’aise avec une sage-femme (20 minutes 2016), qui peut par exemple continuer de suivre la femme sur le plan gynécologique après avoir assuré le suivi de sa grossesse.

Pour le médecin généraliste la question du rapport de confiance semble plus compliquée et nuancée (Badet-Phan, Moreau et al. 2012, Guyomard 2018, Spilthooren 2018). En effet, certaines

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femmes peuvent appréhender d’avoir ce degré d’intimité avec leur médecin généraliste, d’autant plus si celui-ci est un homme, comme cela a été rapporté dans différentes études (Badet-Phan,

Moreau et al. 2012, Guyomard 2018, Spilthooren 2018). Il a été montré dans les données d’une

étude française qu’un tiers des médecins généralistes n’avaient jamais réalisé de frottis, et que cette proportion était d’autant plus élevée quand le médecin généraliste était un homme et/ou jeune praticien (Maj, Poncet et al. 2019). Le médecin généraliste homme peut redouter de pratiquer cet examen sur ses patientes en raison du degré d’intimité que cela implique et qui pourrait être mal perçu par certaines femmes (Badet-Phan, Moreau et al. 2012). Les maisons médicales peuvent apparaître comme une solution dans ces cas-là, le médecin généraliste pouvant adresser la patiente à des sages-femmes ou à des médecins généralistes réalisant le suivi gynécologique présents dans les locaux. A contrario, certaines femmes ont rapporté qu’il y avait plusieurs avantages à se faire suivre sur le plan gynécologique par un médecin généraliste tels que la confiance en leur médecin généraliste, la qualité de leur relation médecin-malade et le fait que le médecin généraliste connaisse son dossier médical (Guyomard 2018, Spilthooren 2018).

En revanche, le programme de dépistage organisé du CCU ne pourra pas répondre à l’ensemble des problématiques soulignées au cours de cette thèse, nous allons à présent les lister.

Premièrement, le dépistage organisé ne va pas supprimer toutes les barrières financières. En effet, seul le frottis est remboursé, la consultation est toujours à la charge de la patiente.

Ensuite, même si les médecins généralistes et les sages-femmes sont amenés à avoir un rôle plus important dans la réalisation du dépistage du CCU, cela ne pourra pas résoudre les stigmatisations et les discriminations à l’égard des femmes obèses. En effet, il n’y a pas de raison que ces stigmatisations et ces discriminations soient limitées aux gynécologues et ne s’observent pas aussi chez certains médecins généralistes et sages-femmes. Cela ne va pas résoudre non plus tous les problèmes liés à la densité médicale puisque de plus en plus de praticiens en général, y compris des médecins généralistes, refusent de prendre en charge de nouveaux patients. Enfin, certains médecins généralistes n’assurent pas le suivi gynécologique de leur patiente, que ce soit par manque de formation, inconfort voire gêne du médecin ou tout simplement manque d’intérêt pour la discipline (Badet-Phan, Moreau et al. 2012, Guyomard 2018). Il se pourrait alors qu’une partie des médecins refuse de pratiquer le dépistage du CCU.

L’incitation par envoi d’un courrier aux femmes non à jour pour le dépistage va sans doute permettre d’améliorer les pratiques de dépistage chez certaines d’entre elles. En revanche, pour celles qui sont éloignées du système de santé, il est probable qu’un simple courrier avec relance ne suffise pas à les rattraper (Wardle, von Wagner et al. 2016).

En France, le dépistage organisé a été évalué en lien avec la participation globale, et il a été montré qu’il permettait d’augmenter les taux de participation de 12 points de pourcentage dans la population générale (Beltzer, Hamers et al. 2017). Toutefois, on ne dispose pas d’information sur l’effet de ce dépistage organisé dans des sous-groupes de la population. Au vu des points mentionnés ci-dessus, l’impact du dépistage organisé sur les pratiques des femmes obèses (en particulier celles ayant une situation sociale faible et les plus éloignées du système de soins) n’est pas clair et devra être évalué.

Enfin, la HAS recommande l’utilisation des tests HPV pour les femmes de plus de 30 ans, recommandation qui sera intégrée au dépistage organisé du CCU prochainement. Ces tests étant réalisés par frottis, cela ne répondra pas aux difficultés associées à cet examen que nous avons

Discussion générale

99 soulignées par ailleurs, ni au potentiel problème de qualité des frottis. L’auto-prélèvement pour tester la présence d’HPV pourrait toutefois répondre à quelques-unes de ces difficultés.

III.3. A

PPORT DE L

’

AUTO

-

PRELEVEMENT

HPV

POUR LE DEPISTAGE

DES FEMMES OBESES

Si le dépistage du CCU et les tests HPV se font actuellement à partir d’un prélèvement par un professionnel de santé de cellules situées sur le col de l‘utérus, il existe une autre possibilité : l’auto-prélèvement vaginal pour y déceler la présence éventuelle d’HPV. Ce nouveau test est simple et sans douleur : il s’agit de réaliser le prélèvement soi-même au niveau du vagin par léger frottement à l’aide d’un écouvillon (grand coton-tige). L’auto-prélèvement constitue une possible alternative au frottis pour les femmes qui ne réalisent pas cet examen, en particulier les femmes obèses puisqu’il ne nécessite pas de consulter un praticien ce qui limite les barrières au dépistage que nous avons mentionnées tout au long de cette thèse. Malheureusement, ce test n’est pas encore disponible. Pourtant, les preuves de son efficacité sont là, une récente étude randomisée ayant confirmé que les autotests HPV étaient aussi précis que les frottis faits par un praticien dans la détection des lésions (Arbyn, Smith et al. 2018). Plusieurs études, dont des études randomisées parmi lesquelles une étude française, ont également montré que cette méthode améliorait les pratiques de dépistage chez les femmes non à jour pour le dépistage (Madzima, Vahabi et al. 2017,

Yeh, Kennedy et al. 2019). Toutefois, ce test présente également des limites.

Tout d’abord, le problème se pose toujours pour les femmes éloignées du système de santé qui n’entendront peut-être pas parler de ce test ou qui n’auront peut-être pas la volonté de le réaliser. Dans ce cas, envoyer directement des autotests au domicile des femmes non à jour pour le dépistage pourra être une solution judicieuse (comme cela est fait dans la majorité des études à ce sujet, montrant une augmentation des pratiques de dépistage grâce à ces autotests (Madzima,

Vahabi et al. 2017, Yeh, Kennedy et al. 2019)).

Ensuite, se pose la question de l’après-test, que faire pour que la femme ne soit pas livrée à

Dans le document Déterminants du recours au dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes obèses (Page 93-112)