egresso.
CONDIÇÕES DE EGRESSO No %
Melhora Clínica 109 99.09
Óbito 1 0.91
TOTAL 110 100.00
5 DISCUSSÃO
Diversos trabalhos têm mostrado a predominância de queimaduras em crianças 13-18. Segundo Costa e cols, isto se deve principalmente a uma maior exposição destas aos agentes potencialmente de risco e a curiosidade natural de explorar o ambiente, hábitos próprios da idade e desconhecimento do risco representado por certas substâncias 13. Além disso, em populações de baixa renda, as crianças são mantidas em casa sem a supervisão de adultos, tornando-as portanto, mais susceptíveis aos acidentes. Nesse caso, é importante salientar ainda, as condições de vida, de muitas dessas crianças, que vivem em habitações sem um mínimo de segurança, como o uso de fogareiro a álcool, as lamparinas, apenas um cômodo servindo como cozinha e quarto de dormir, e aglomeração de pessoas 13. Segundo Panjeshahin e cols 19, é necessário implementar programas de prevenção enfocando principalmente o
ambiente doméstico e os riscos aos quais as crianças estão expostas no seu dia-a-dia. Ainda, os pais e professores deveriam ser instruídos sobre como oferecer diversão, mas afastando-as de situações de risco, como brincadeiras em lugares perigosos, ou envolvendo fogo e produtos inflamáveis.
A analise de 110 crianças queimadas demonstrou um alto grau de similaridade com os dados de outros estudos em relação à alta (34,55%) porcentagem de queimaduras em crianças abaixo de 2 anos 20. Segundo Mukerji e cols 21, os lactentes têm uma tendência a agarrar ou virar recipientes com líquidos quentes, e sua pouca mobilidade, torna-os mais vulneráveis, particularmente em retirar-se de bebidas quentes derramadas ou de uma banheira de água quente. Em ordem de incidência, após os lactentes (34,55%), os pré-escolares (27,27%) foram os mais atingidos, ou seja, em mais de 60% dos casos, os pacientes tinham idade de até 6 anos, resultados também encontrados em outros trabalhos 22. O número aumentado de pacientes do sexo masculino em relação ao feminino é comum em estudos realizados no Brasil 23, Irã 24, Arábia Saudita 25, Egito 26, Turquia 14, Taiwan 15 e Afeganistão 16.
Embora alguns trabalhos 14, 15, 24, 27-29 tenham mostrado maior incidência de queimaduras em crianças do sexo masculino em toda a sua faixa etária, em nossa serie, houve uma maior incidência no sexo feminino nas crianças pré-escolares e escolares (2-10 anos). Entretanto, o
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pequeno número de casos (28 pré-escolares e 20 escolares) e o período estudado de 1 ano não permitem ainda a caracterização de uma tendência epidemiológica.
Quanto à sua procedência, o maior número de pacientes tem origem na Grande Florianópolis (região metropolitana) e no interior do estado, perfazendo 34,55% cada, confirmando a unidade de queimados do HIJG como centro de referencia para o estado no tratamento deste tipo de lesão.
Grande parte dos estudos tem registrado o inverno como a estação de maior incidência de queimaduras 19, 26. Isto pode ser atribuído a maior necessidade, nessa estação, de água aquecida para banho, maior ingesta de bebidas quentes, maior permanência das pessoas em suas casas, e uso de fogo para aquecer o ambiente. Em desacordo com estes dados, um estudo brasileiro 30 realizado no Hospital Geral do Andaraí, no Rio de janeiro, com análise de 1302 crianças e adolescentes, demonstrou uma maior prevalência no verão (29,49%), seguido da primavera (27,64%). Em nosso trabalho, não houve uma incidência sazonal predominante. Uma explicação para esse fato, pode ser a de que no ano estudado, o inverno não foi rigoroso e as temperaturas foram mais amenas.
Quanto ao período de internação, há variações na literatura pesquisada, três estudos brasileiros realizados em Porto Alegre 6, Belo Horizonte 23 e Rio de Janeiro 30, mostraram tempo médio de internação, respectivamente de, 10, 30 e 17 dias. Na nossa casuística, este período foi de 15 ± 10 dias. Quando comparado ao período de internação de estudos prévios realizados no HIJG 31, observa-se uma diminuição deste período, relacionado a procedimentos de excisão tangencial e enxertia precoce que, alem de propiciarem um melhor resultado estético e funcional, também permitem uma alta mais precoce.
Segundo o local de ocorrência da queimadura, em 87 (79,09%) pacientes, o trauma foi intradomiciliar, especialmente na cozinha. Estes dados estão de acordo com a literatura 3, 22, 23,
26, 27, 30, 32 , e enfatizam que o domicílio é um ambiente potencialmente inseguro se precauções
básicas de segurança não forem consideradas. A cozinha deve receber uma atenção prioritária, evitando-se que as crianças entrem neste local da casa sem a presença de um adulto 30.
Ainda, Ho, W e Ying, SY 18, com um trabalho realizado em Hong Kong, e publicado em 2001, alertam que apesar da maior parte dessas crianças ser prevenida de acidentes pela restrição de acesso e constante supervisão dos pais, essas medidas freqüentemente fracassaram devido à ausência dos pais na hora do acidente. Foi um fenômeno comum que
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ambos os pais da criança queimada estavam trabalhando na hora do acidente e estas crianças estavam sob cuidados de uma babá.
Acerca dos casos ocorridos extradomiciliares, a via pública (40,00%) foi o local mais comum.
Deve ser enfatizado que, nesse estudo, assim como em outros 6, 22 encontramos a presença de adulto na metade dos casos, se excluirmos os casos indeterminados.
Analisando-se o intervalo livre, notou-se que a maior parte das crianças (49,09%) chegou ao hospital dentro de 8h do trauma ocorrido, novamente sugerindo a importância do HIJG como centro de referencia em tratamento de queimados no estado e, a orientação dos médicos dos hospitais da região sobre a importância de se iniciar o tratamento nas primeiras 8h.
Em 101 (91,82%) pacientes, o trauma térmico foi causado por um acidente, em 1 (0,91%) paciente, houve tentativa de auto-extermínio, e em 1 (0,91%) houve suspeita de maus tratos.
Dentre os agentes etiológicos da queimadura, a escaldadura (queimadura por líquidos aquecidos) foi a mais prevalente somando 59,09% dos casos, seguida por lesão por chama provocada por combustíveis (22,73%), como álcool liquido, álcool gel, gasolina, gás butano e solvente, seguida por chama direta (10,00%). Estes achados são similares aos resultados encontrados na literatura pesquisada 6, 13, 15, 16, 22, 24-26, 32. Isso se deve ao fato dessas crianças permanecerem a maior parte do tempo dentro de casa, onde a cozinha e o banheiro constituem compartimentos domiciliares de maior risco para queimadura 13.
Em acordo com outras publicações 5, 6, 21, 23, observou-se em nossa casuística, importante diferença entre a etiologia da queimadura conforme a faixa etária. Em crianças abaixo de 6 anos, a prevalência é, de longe, liderada por líquidos aquecidos; por outro lado, em crianças acima de 6 anos, a causa principal é chama provocada por substancias inflamáveis.
Quanto às queimaduras por escaldamento, vários trabalhos relatam um predomínio das lesões por água quente 24,26, fato observado neste estudo em 28 (43,08%) pacientes, seguido por café em 12 (18,46%) e óleo de cozinha em 11 (19,92%).
Entre as substancias inflamáveis, a maior causadora de queimaduras foi o álcool liquido (76,00%). Este produto, em nosso país, é livremente vendido em supermercados, sendo utilizado no ambiente doméstico para limpeza e também como substancia inflamável e, muitas vezes, permanece ao alcance de crianças 5, 33. Moradias precárias, sem energia elétrica, que congregam materiais inflamáveis para utilização em lamparinas e fogões improvisados, facilitam a ocorrência de incêndios, provocando queimaduras por chamas diretas e atingindo
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principalmente crianças menores de 3 anos, que, muitas vezes, estão dormindo no momento do acidente 5.
Segundo a profundidade das lesões, houve uma maior prevalência de queimaduras de 2° grau (82,73%), relacionado principalmente aos escaldamentos em crianças pequenas. Estes dados estão de acordo com alguns estudos prévios realizados 13, 26.
Os pacientes estudados tiveram uma SCQ média atingida de 13,05%, sendo que em mais de 80% dos casos, a SCQ não ultrapassou os 20%, o que é também relacionado à alta incidência de queimaduras por escaldamentos, e por outro lado, pela ausência nesta casuística, de queimaduras ocupacionais, uma vez que a análise é apenas de pacientes pediátricos.
Observou-se que, daqueles pacientes que foram admitidos no HIJG com intervalo livre de até 24h, a maior parte não recebeu reposição volêmica endovenosa (45,45%), uma vez que, apresentaram queimaduras com SCQ menor que 20%, quando a reposição hídrica pode ser feita por via oral. Por outro lado, naqueles em que houve reposição, a solução mais utilizada foi o ringer lactato (20,91%).
Em relação ao uso de colóides para o resgate do edema intersticial, somente em 2 (1,82%) pacientes foi indicado, sendo que na Unidade de Tratamento de Queimados do HIJG, este procedimento é geralmente utilizado em paciente grande queimado, com edema importante, à partir do segundo dia de internação.
A complicação clinica mais encontrada foi a anemia, em 22 (20,00%) pacientes, havendo transfusão com concentrado de hemáceas em 16 (14,55%), seguida por infecção em 21 pacientes (19,09%).
Em 28 pacientes (25,45%) houve uso de antibióticos, sendo que, em 17 (60,71%) destes, o uso foi exclusivamente terapêutico, seguido pelo uso profilático em 7 (25%) casos e, profilático e após terapêutico em 4 (14,29%) pacientes. A principal indicação para antibioticoterapia foi o quadro clínico sugestivo e leucograma em 71,43% dos casos. De todos os antibióticos utilizados, de uso profilático e terapêutico, a cefazolina prevaleceu em 67,86%. Hemoculturas são recomendadas em todos os casos de suspeita de infecção sistêmica e são importantes para orientar a terapêutica antibiótica. Na maioria das vezes, não se deve esperar o resultado desse exame para a conduta antibiótica, quando então o perfil dos patógenos estudados no serviço são úteis na orientação dessa conduta 23. Neste trabalho, foram realizadas hemoculturas em 16 (11,82%) pacientes, sendo que em 2 destes, o resultado
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foi positivo. Os microorganismos isolados foram Escherichia coli em um paciente, e
Staphylococcus epidermidis em outro.
A literatura recomenda a utilização de antibióticos nos casos de suspeita de sepse e quando as hemoculturas são positivas, associados a um quadro clínico de infecção. A balneoterapia diária com clorexidine e sulfadiazina de prata, os debridamentos e enxertias precoces parecem ter contribuído para o baixo índice de uso de antibióticos e diagnóstico confirmado de infecção.
Em nossa casuística, um total de 82 (74,55%) pacientes receberam somente tratamento clínico, tratando-se de queimaduras de 2° grau superficial, que tiveram epitelização espontânea à partir de anexos cutâneos. Os 28 (25,45%) demais pacientes, relacionados à queimaduras de 2° grau profundo e/ou 3° grau, receberam tratamento cirúrgico adicional, incluindo debridamentos e/ou enxertias. Ainda destes, 2 (1,82%) foram tratados com matriz de regeneração dérmica, 1 (0,91%) com amputações do membro superior direito, e 1 (0,91%) com escarotomias.
A literatura pesquisada apresentou taxas de mortalidade que variaram de 0,86% 34 a
34,4% 35. Neste estudo, a taxa de óbitos de 0,91% foi uma das menores analisadas, sendo inferior a alguns resultados encontrados entre crianças queimadas internadas em diferentes hospitais do país (8,9%) 36. Este baixo índice de mortalidade está relacionado às características clínicas dos pacientes internados, na sua maioria, lesões de espessura parcial e, naqueles pacientes grandes queimados, a procedimentos precoces de excisão e enxertia.
6 CONCLUSÕES
1. O perfil epidemiológico predominante das crianças com diagnóstico de queimadura internadas no HIJG nesta casuística é de um menino (54,55%), lactente (34,55%), procedente da Grande Florianópolis (34,55%) ou do interior do estado (34,55%), que chega a este hospital em um intervalo de 8 horas (49,09%) e queima-se no seu domicílio (79,09%), principalmente na cozinha (54,02%), com líquidos aquecidos (59,09%).
2. Crianças menores de 6 anos de idade queimam-se mais com líquidos aquecidos e, acima desta idade, prevalecem as queimaduras por combustão de líquidos inflamáveis.
3. A maioria dos pacientes (82,73%) apresenta queimaduras de espessura parcial (2° grau), tem até 20% da SCQ queimada (81,82%), e não tem complicações clínicas (72,73%).
4. A maioria dos pacientes (74,55%) apresenta epitelização da SCQ espontaneamente e somente 25,45% são submetidos a tratamento cirúrgico.
5. Não há variações significativas na sazonalidade. 6. A taxa de mortalidade é de 0,91%.
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