Présentation de la distribution du transfert mise en œuvre

sistematicamente para coordenar os cuidados. O paradigma mais comum para uma equipe é um grupo formal de pessoas que trabalham juntas, ao longo do tempo cuidando de um constante conforto relativo dos pacientes. Na UTI esses membros da equipe variam de dia para dia, dependendo dos turnos da medicina e enfermagem e da presença da família, mas eles se encontram no essencial, tal como descrito acima. Uma equipe maior de UTI é o pessoal da própria unidade, envolvendo- se diversas vezes em diferentes contextos. Os assistentes sociais, fisioterapeutas, enfermeiros, médicos assistentes, capelães, farmacêuticos, e outros profissionais também são uma parte desta equipe na unidade (BAGGS et al., 2004).

2.5 RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

A retirada da ventilação mecânica em pacientes é muitas vezes descrita como "desmame terminal", uma palavra contraditória que deve ser evitada. A interrupção da ventilação deve ser um processo, especialmente em doentes em que podem ser previstos que a atividade respiratória espontânea será sustentada por um período maior de tempo, o que requer grande preparação para o tratamento adequado dos sintomas angustiantes (KOMPANJE; HOVEN; BAKKER, 2008).

A retirada da VM é uma das terapias de suporte de vida que podem ser suspensas ou retiradas, a partir de uma decisão da equipe multiprofissional e dos familiares do paciente. A existência de protocolos para esta retirada ainda é insatisfatória, necessitando de um maior aprofundamento acerca desta temática.

A literatura traz que a terapia de substituição renal e vasopressores é limitada com mais frequência do que a VM, a nutrição e a hidratação. Estas últimas foram iniciadas mais cedo e continuam sem uma decisão deliberada de retirada, enquanto a limitação da terapia de substituição renal e vasopressores regularmente está mais envolvida na decisão de recusar do que descontinuar um tratamento que já havia sido iniciado (CAMHI; MERCADO; MORRISON; et al., 2009).

Outro estudo aborda que os fatores que mais influenciam nas decisões do limite do esforço terapêutico (LET) são o prognóstico da doença do paciente, as suas comorbidades e a futilidade terapêutica. Em relação aos limites terapêuticos os mais suspensos são a reanimação cardiorrespiratória, a administração de drogas vasoativas, o métodos dialíticos e a nutrição parenteral, sendo a VM uma das últimas terapias a ser suspensa (MORITZ et al., 2010).

Para um aprofundamento maior acerca da retirada da VM, foi realizada, durante este estudo, uma revisão integrativa da literatura sobre esse tema, apresentada, resumidamente, a seguir.

A revisão integrativa teve em seu processo de construção sete etapas a saber: definição da questão norteadora e objetivo do estudo, definição dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos, coleta dos dados ou seleção da amostra, tabulação dos estudos selecionados, análise crítica dos resultados, apresentação gráfica dos principais resultados e discussão dos mesmos (GANONG, 1987).

As bases eletrônicas de dados acessadas foram: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); SCIELO (Scientific Eletronic Library Online); PUBMED (National Library of Medicine); WEB OF SCIENCE; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); SCOPUS e SCIENCE DIRECT; COCHRANE.

A busca nas bases de dados foi realizada nas duas primeiras semanas do mês de maio de 2014, utilizando-se os seguintes descritores em português, inglês e espanhol respectivamente: em português: cuidados paliativos, retirada, ventilação mecânica, unidade de terapia intensiva; em inglês: palliative care, withdrawal, mechanical ventilation, intensive care unit; em espanhol: cuidados paliativos, la retirada, ventilacion mecanica, unidad de cuidados intensivos. A estratégia de busca está apresentada na Tabela 1.

A seleção dos artigos para serem incluídos na revisão integrativa e leitura dos mesmos ocorreu sob responsabilidade de dois revisores independentes.

Tabela 1 - Resultados da busca da literatura nas bases de dados eletrônicas. Florianópolis, SC, 2014.

O processo de seleção das publicações obtidas na busca às bases de dados passou por três fases: 1- leitura dos títulos com a exclusão daquelas que não atendiam à questão dessa revisão; 2- exclusão dos títulos dos artigos repetidos e leitura dos resumos; 3- leitura dos textos na íntegra e definição de todas as publicações incluídas.

Os critérios de inclusão adotados foram: textos na forma de artigos; disponíveis na íntegra gratuitamente em meio eletrônico; nos idiomas português, inglês ou espanhol; incluídos somente os estudos em que o cenário era representado na Unidade de Terapia Intensiva; que retratassem a temática retirada da VM em pacientes adultos em CP; selecionados pelo título e resumo dos artigos publicados nos últimos dez anos.

Foram excluídos deste estudo: teses, dissertações ou monografias, editoriais, resenhas, notícias ou cartas veiculadas em periódicos científicos, relatos de opinião, capítulos de livros e livros. Excluíram-se ainda, artigos repetidos nas bases de dados, com os títulos que não atendiam à questão dessa revisão, os que apenas citavam a retirada da ventilação mecânica como forma de retirada de terapia suportiva de vida ou se limitavam apenas a doenças específicas.

Com relação aos resultados e discussão, após a leitura dos títulos, de um total de 786 artigos foram excluídos 712, por não atenderem à questão dessa revisão, ficando 74. Destes, foram retirados 28 que estavam repetidos nas bases de dados e realizada leitura dos resumos. Por fim, foram analisados na íntegra, 46 artigos. A partir da leitura destes 46 artigos, selecionaram-se, para inclusão nesta revisão integrativa, oito artigos.

Os resultados estão apresentados em duas etapas: Dados que demonstram as publicações incluídas nesta revisão integrativa quanto ao autor, ano de publicação, título do artigo, periódico, tipo de pesquisa e objetivos e resumo dos conteúdos das publicações (Quadro 2) e categorização dos resultados acerca da retirada da ventilação mecânica encontrada nas publicações incluídas (Quadro 3).

Quadro 2 - Publicações incluídas na revisão de acordo com o autor, ano de publicação, título do artigo, periódico, tipo de pesquisa e objetivos e resumo dos conteúdos. Florianópolis, SC, 2014.

continuação

Fonte: Dados da pesquisa, 2014.

Pela apresentação resumida dos conteúdos dos oito estudos incluídos nesta revisão, constata-se que os estudos abordaram a temática da retirada da VM, sendo uma das terapias de suporte de vida que pode ser retirada do paciente em CP, na fase terminal da doença. Portanto, encontraram-se artigos que abordavam a retirada da VM juntamente a outras suspensões de tratamentos suportivos, como agentes vasoativos e métodos dialíticos (EPKER; BAKKER; KOMPANJE, 2011; HUYNH et al., 2013).

Os artigos de revisão descreveram em detalhes as etapas do processo de retirada da ventilação até a extubação e possível alta do paciente para uma enfermaria de cuidados paliativos (RUBENNFELD, 2004; KOMPANJE; VAN DER HOVEN; BAKKER, 2008; COX et al., 2005).

Os artigos que abordaram a temática do uso de opioides e sedativos durante o processo de retirada da VM e após a extubação tiveram a preocupação de analisar o tempo de morte como um fator útil para a equipe e para os familiares, descrevendo fatores determinantes de um maior ou menor tempo até a morte, que dependiam das condições clínicas e outras retiradas de tratamentos suportivos (COOKE et al., 2010; MAZER; ALLIGOOD; WU, 2011; EPKER; BAKKER; KOMPANJE, 2011; HUYNH et al., 2013).

Apenas um artigo (ROCKER et al., 2005) traz uma pesquisa de perspectivas da enfermagem e fisioterapia quando a VM e outras terapias suportivas de vida são retiradas, finalizando com uma reflexão interessante destas duas profissões acerca de todo o processo.

Ressalta-se que, em sua maioria, os estudos avaliados são descritivos, observacionais e retrospectivos, baseados em dados de prontuários. O fato de existirem poucos trabalhos na literatura sobre o desmame paliativo não é uma surpresa, pois a abordagem sobre os CP ao paciente crítico é recente. Entretanto, desde o final do século passado, tem-se descrito sobre a recusa ou suspensão de terapias precedendo os óbitos nas UTIs. Em 1992, um estudo mostrou que cerca de 90% dos profissionais já haviam tomado a decisão de recusar ou suspender terapias na UTI (REINES, 1992).

É bem descrito na literatura que a recusa de novas terapias é mais facilmente aceita do que a retirada de terapias instituídas, sendo essas decisões influenciadas por fatores socioculturais. Essa realidade justifica a pouca frequência do desmame paliativo e, mais especificamente, os poucos dados apontados na literatura revisada.

Pode-se também constatar que, no Brasil, a retirada da assistência ventilatória é um dos métodos mais raramente suspensos (MORITZ et

al., 2010), o que permite a sugestão de que esse fato tenha relação com os aspectos socioculturais do país.

Diante dos conteúdos apresentados, surge a construção de quatro categorias de resultados acerca da retirada da VM extraídos dos estudos da amostra, que são apresentadas no Quadro 3.

Quadro 3 - Categorias dos resultados acerca da retirada da VM. Florianópolis, SC, 2014.

ESTUDO

CATEGORIA 1- ETAPAS DO PROCESSO DE