Dans notre travail, la douleur représente le principal symptôme et motif de recours. D’autre part, nous mettons en évidence que près de la moitié des patients présentent d’emblée des suspicions de CN. Cela peut s’expliquer par l’aspect clinique typique de cette atteinte (4), et par le risque de récidive en présence de patients qui identifient la douleur de la crise. Cela peut aussi se justifier par la régulation médicale réalisée par les médecins du SAMU-Centre 15. En effet, 19 % des visites à SOS Médecins Bordeaux sont adressés par le SAMU-Centre 15.
Ainsi, les symptômes caractéristiques permettent d’identifier les suspicions de CN en amont par entretien téléphonique et d’envoyer rapidement un médecin à domicile, équipé du matériel nécessaire.
Dans notre travail, la présentation clinique mise en évidence concerne un patient, le plus souvent un homme, avec une histoire personnelle ou familiale de lithiase urinaire, présentant une douleur intense (EN ³ 7) majoritairement lombo-abdominale (67 %), avec nausées ou vomissements (52 %), l’irradiation de la douleur peut apparaître variable, en fosse iliaque, organes génitaux externes et à la cuisse. Des signes fonctionnels urinaires peuvent être présents, expliquant la présence du motif de recours pour suspicion d’infection urinaire. L’hématurie macroscopique n’est pas systématiquement présente, bien que classiquement évoquée. Ces données s’avèrent cohérentes avec celles de la littérature et nous pouvons ajouter à ce tableau le caractère brutal de l’apparition de la douleur, à rechercher lors de l’interrogatoire (5).
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Dans l’étude prospective, le taux de CN compliquée s’élève à 11 %, soit légèrement supérieur à celui annoncé par la SFMU 6 % (1). Dans notre étude, les complications infectieuses étaient les plus nombreuses retrouvées par les médecins. Certains signes peuvent être omis par le patient lors de l’interrogatoire, ce qui renforce l’importance de l’examen clinique du patient.
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4-1-4-Antalgiques
Dans notre travail, nous mettons en évidence que les AINS représentent les traitements les plus utilisés en urgence par les médecins de SOS Médecins Bordeaux pour soulager la crise CN. Il s’agit en effet des antalgiques de référence pour une telle prise en charge (4), ce qui se trouve en accord avec les recommandations (1).
Nous avons pu constater dans notre étude prospective que le type d’antalgique utilisé ne varie pas sensiblement en fonction de l’EN initiale du patient. En effet, les individus souffrant d’une douleur intense (EN ³ 7) ont reçu majoritairement des AINS en première intention. Le recours à la morphine en première intention s’avère faible et concerne seulement 6 % des patients avec une EN élevée. Ceci apparaît cohérent par rapport aux données de la littérature. Un essai thérapeutique contrôlé en double aveugle, réalisé au Qatar en 2015, affirme la supériorité des AINS par rapport à la morphine en cas de CN (40). De plus, une revue systématique de la littérature, et méta-analyse concernant des études publiées de 1982 à 2016, suggèrent que l’utilisation des AINS, par rapport aux opioïdes, entraîne une antalgie plus durable, plus sûre pour le patient, avec moins d’effets secondaires et une meilleure tolérance (41).
Le deuxième antalgique le plus utilisé à SOS Médecins en cas de CN est le néfopam. Son utilisation dans les douleurs abdominales aiguës, est discuté dans la revue Prescrire ; son effet antalgique semble modeste et ses effets secondaires nombreux, même à dose recommandée (42). Nos résultats ont mis en évidence que le troisième antalgique le plus utilisé à SOS Médecins Bordeaux dans la CN est le phloroglucinol. Cependant, il n’est pas recommandé en cas de CN et n’a pas donné la preuve de son efficacité dans ce genre de crise. Une revue de la littérature suggère même qu’il aggrave l’iléus intestinal de la CN, l’inconfort digestif et les nausées associées (43). L’ajout d’un antispasmodique à un AINS ne permet pas un meilleur contrôle de la douleur (44). À SOS Médecins Bordeaux, la voie IM représente la voie d’administration principalement utilisée ; l’utilisation de la voie injectable est recommandée dans le cas d’une CN, mais la SFMU préconise d’employer la voie IV pour le kétoprofène (1). Dans notre étude, le taux d’utilisation de la voie IV s’avère faible, de l’ordre de 2 %. Cependant, en pratique, la voie IM reste plus facile à réaliser pour les médecins de ville par rapport à une injection IV, expliquant nos résultats.
En seconde intention, l’antalgique le plus administré est la morphine. Cela correspond aux recommandations de la SFMU (1). Ce traitement nécessite une information préalable et une surveillance qui peut s’avérer plus difficile à réaliser en ville qu’à l’hôpital. Notre étude ne nous permet pas de connaître la tolérance des traitements administrés.
Dans notre étude, nous constatons une amélioration sur le plan algique des patients souffrant de CN, présentant une EN qui varie de 7,36 à 3,98 entre le début et la fin de la consultation. Cela peut s’expliquer par l’utilisation majoritaire des AINS chez ces patients. Au vu des résultats, la prise
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en charge antalgique de la CN à SOS Médecins Bordeaux apparaît globalement satisfaisante. Toutefois, certains patients présentaient encore une douleur intense (14 %) ou modérée (36 %) à la fin de la consultation. Cela peut s’expliquer par l’utilisation d’autres antalgiques moins efficaces dans le cas des CN, notamment chez les patients qui présentent des contre-indications aux AINS. Cela peut aussi s’expliquer par le temps passé sur place, ne permettant pas d’apprécier l’efficacité des antalgiques. En effet, les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques diffèrent selon les traitements et les voies d’administration. Concernant le kétoprofène par voie IM, selon le Vidal, le délai d’obtention du taux sérique maximal est de 20 à 30 minutes après l’injection. Ainsi, la mise en place d’un appel au patient à posteriori de la visite du médecin, apparaît pertinente pour évaluer l'efficacité du traitement antalgique.
La prise en charge de la douleur dans le cas de CN par SOS Médecin Bordeaux s’avère en adéquation avec les recommandations, grâce à l’utilisation majoritaire des AINS. Cependant, les spasmolytiques peuvent être écartés de cette prise en charge. Enfin, il apparaît important d’insister sur la surveillance de l’apparition d’effets secondaires, notamment avec la morphine et les dérivés des opiacés, qui doit passer par l’éducation thérapeutique du patient, ce dernier se retrouvant seul à son domicile sans surveillance médicale.
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