Potentiel de force moyenne

A análise realizada pelo Banco Mundial partiu da revisão da eficiência dos gastos entre as diferentes entidades e programas governamentais, apontando que “os debates consideram não apenas a alocação dos recursos públicos, mas também as premissas que devem nortear os gastos de forma a promover eficácia nos serviços prestados e igualdade social” (BANCO MUNDIAL, 2017).

Segundo o estudo em comento, o Brasil, nas duas últimas décadas, colocou a sustentabilidade fiscal em risco, devido os aumentos constantes nos gastos correntes, situação agravada pela a queda nas receitas, resultante de uma profunda recessão e pelo aumento dos gastos com impostos. O resultado foram déficits fiscais

anuais de aproximadamente 8% do PIB e o aumento da dívida pública de 51,5% do PIB em 2012 para mais de 73% em 2017. A proposta é um ajuste gradual dos gastos do governo, através de uma redução dos gastos anuais de 0,6% do PIB, significando uma redução do orçamento federal para os níveis do início dos anos 20008_.

Foram feitas análises dos programas existentes e da forma como as despesas eram alocadas, no propósito de identificar as reformas que tornariam os gastos públicos mais eficazes, eficientes e equitativos. Dentre as alternativas de ajuste o Banco sugere a reforma previdenciária (incluindo as aposentadorias rurais e no Benefício de Prestação Continuada-BPC), ajustes nos programas de proteção social e emprego (abono salarial e seguro desemprego), redução do funcionalismo público, redução dos prêmios salariais excepcionalmente altos dos servidores públicos, melhora dos métodos de aquisições públicas de bens e serviços, reformulação das políticas de apoio às empresas (SIMPLES, Zona Franca de Manaus e os créditos subsidiados).

A área da educação teve como propostas de alteração: o aumento do número de alunos por professor, através do “declínio natural do número de professores”, ou seja, “não substituir todos os profissionais que se aposentarem no futuro”, visando atingir a razão eficiente aluno/professor (BANCO MUNDIAL, 2017, p.13), o fim da vinculação constitucional de aplicação de no mínimo 25% dos recursos próprios com Educação e a limitação do financiamento das universidades públicas federais (sob a alegação que as despesas com o ensino superior são ineficientes e regressivas).

Do mesmo modo, reformas e ajustes foram aventados para o setor da saúde, com o objetivo de gerar eficiência e evitar desperdícios. As análises feitas e as propostas apresentadas pelo estudo para os serviços de saúde, serão vistos mais detalhadamente em seguida. A meta proposta pelo Banco Mundial é de gerar uma economia de 0,6% do PIB9_{, sendo 0,3% com ganhos de eficiência na saúde e outros}

0,3% com a redução de gasto tributário (fim dos créditos tributários do IRPF para despesas privadas com saúde).

8 _{Segundo dados do IBGE o PIB em 2002 totalizou R$ 1,32 trilhão, já o PIB de 2017 totalizou R$ 6,6}

trilhões. Disponível em: <https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2013-agencia-de- noticias/releases/20166-pib-avanca-1-0-em-2017-e-fecha-ano-em-r-6-6-trilhoes.html>. Acessado em: 17.jun.2018.

9 _{Considerando os valores do PIB de 2017, uma redução de 0,6% equivaleria aproximadamente a}

A economia potencial nos gastos com saúde é relacionada a uma escala ineficiente de prestação de serviços, principalmente nos hospitais. A fim de lidar com a provável expansão da demanda por serviços de saúde devido à transição demográfica e ao crescente ônus das doenças não transmissíveis, o sistema brasileiro de saúde necessita de algumas reformas estratégicas. Primeiramente, há um número demasiadamente alto de hospitais pequenos (que não são eficientes em termos de custos), o que reflete a necessidade de equilibrar o acesso a serviços hospitalares com o tamanho ideal dos hospitais e a escala dos serviços. Em segundo lugar, é necessário melhorar a integração dos vários níveis de prestação de serviços e a coordenação entre os prestadores de serviços de saúde. Por fim, é fundamental introduzir incentivos para impulsionar a produtividade dos profissionais de saúde e alinhar os mecanismos de pagamento dos provedores aos custos efetivos (BANCO MUNDIAL, 2017, p.109).

O estudo do Banco Mundial (2017) identificou ineficiências na execução das despesas com saúde no Brasil quando comparado ao desempenho de outros países. A metodologia de análise10 _{utilizada pelo Banco aponta que com o mesmo}

volume de recursos o Brasil poderia ter prestado o mesmo nível de serviços usando 34% menos dos valores dispendidos. Os serviços de atenção primária tiveram um índice de eficiência de 63%, já a atenção secundária e terciária apresentaram uma eficiência média de apenas 29%.

No atendimento primário os municípios demonstraram alta produtividade e baixo desempenho (principalmente na região Norte e Nordeste, que gastam menos e são mais eficientes). Ao ponto em que, na média e alta complexidade a maioria dos municípios apresenta baixa produtividade e baixo desempenho. Ou seja, os municípios são mais eficientes na prestação de serviços primários (atendimento em postos de saúde) do que os de nível secundário e terciário (atendimento hospitalar), padrão observado em todas as regiões do Brasil, independentemente do tamanho do município, de acordo com o relatório.

Nesse sentido, a intenção é que o Brasil ofereça mais serviços de saúde com os mesmos recursos, sendo mais eficiente. Para isso, o estudo revela que, em nível nacional, há um grande potencial para aumentar a prestação de serviços primários de saúde sem aumentar os gastos, através da melhora da performance das ações de saúde no nível de atenção primária. Na atenção secundária e terciária, da

10 _{A Análise Envoltória de Dados (Data Envelope Analysis, DEA) é um método não paramétrico para}

estimar as fronteiras de produção. Segundo a metodologia DEA, desenvolvida formalmente por Charnes, Cooper e Rhodes (1978), a eficiência é definida como a razão entre produtos (output) e insumos (input), e a fronteira representa o nível máximo de produtos que pode ser produzido com base nos insumos e tecnologias disponíveis (BANCO MUNDIAL, 2017, p.111).

mesma forma, há como aumentar a prestação de serviços hospitalares mantendo as despesas constantes. De acordo com os levantamentos do Banco Mundial (2017), o grande número de pequenos hospitais em municípios de baixa população, inviabiliza a oferta de serviços com ganhos de escala, motivando na verdade, em sua maior parte a ineficiência.

Outros fatores foram apontados como gargalos à eficiência, como a falta de integração do sistema de referência e contra referência (encaminhamento e contra encaminhamento). Explicando melhor, um atendimento bem realizado na atenção primária (porta de entrada), contribui para melhorar resultados no resto da cadeia de serviços diagnósticos, ambulatórias, especializados e hospitalares. Mas não só isso, a baixa disponibilidade e o desempenho dos médicos, frente a seus altos salários, também foram diagnosticados como uma das causas da insuficiência dos serviços de saúde.

Os salários dos profissionais de saúde no Brasil são relativamente altos, especialmente no atendimento primário, equivalendo a vários múltiplos da renda per capita do decil mais rico da população. No entanto, a produtividade dos médicos (calculada com base no número de consultas por médico) está muito abaixo da média dos países da OCDE, mesmo embora a densidade de médicos seja relativamente baixa e concentrada nos centros urbanos. Se o número de consultas e internações aumentasse, e os procedimentos mais rotineiros fossem realizados por profissionais de saúde de nível mais baixo (por exemplo, enfermeiros), seria possível melhorar significativamente a eficiência e a qualidade dos atendimentos. As normas nacionais poderiam ser ajustadas para permitir que profissionais de enfermagem realizassem consultas e prescrevessem certos medicamentos e exames em unidades de atendimento primário. Na verdade, tais práticas representam o padrão nos países mais desenvolvidos (para maximizar o uso do reduzido número de médicos) (BANCO MUNDIAL, 2017, p.116 e 117).

O estudo ainda assinala questões como a crescente judicialização da saúde no Brasil, pressionam o aumento com as despesas com saúde, posto que, as ações judiciais movidas pelos pacientes geralmente envolvem medicamentos e tratamentos de alto custo, além de reforçar a desigualdade, considerando que pacientes ricos possuem mais condições, tanto de conhecer os novos procedimentos e tratamentos disponíveis, como de mover ações judiciais para obtê-los.

Ademais, também foram citadas as deduções tributárias com despesas médicas concedidas nas declarações de renda Pessoa Física. O Banco Mundial (2017) avalia que “as despesas orçamentárias com saúde são progressivas, mas as isenções concedidas a hospitais privados e as deduções do imposto de renda para

planos de saúde privados são grandes e regressivas” (BANCO MUNDIAL, 2017, p. 117).

Colocadas as razões para a ineficiência e o malgasto do sistema de saúde, são sugeridas reformas para aumentar a eficiência, a equidade e a economia fiscal, considerando que esse estudo evidencia que o SUS poderia oferecer mais serviços e melhores resultados de saúde com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente. Desta forma, a intenção é gerar uma economia anual com ganhos de eficiência de aproximadamente R$ 22,4 bilhões, em cinco áreas específicas.

Com a expansão da cobertura da Atenção Primária, de 65% para 100%, o ganho calculado será de R$ 1,2 bilhões por ano, a racionalização da rede de hospitais de pequeno porte trará um ganho anual de R$ 1,3 bilhões, sendo mais R$ 3 bilhões com a melhora do desempenho hospitalar. O aumento da produtividade da força de trabalho médica permitirá um ganho de eficiência de R$ 2,9 bilhões e o fortalecimento da integração entre os níveis de atenção proporcionará uma economia de R$ 7,65 bilhões nas contas públicas.

A redução dos gastos tributários com saúde é outra opção de economia fiscal para a área. Conforme os estudos do Banco Mundial (2017), os gastos tributários representam 30,5% dos gastos federais em saúde, divididos entre os descontos no Imposto de Renda Pessoa Física (R$ 9,6 bilhões) e hospitais filantrópicos (R$ 7,4 bilhões). “Esses gastos são altamente regressivos, e não há nenhuma justificativa aparente para a obrigatoriedade de o governo pagar pelo atendimento privado de saúde aos grupos mais ricos da população.” (Banco Mundial, 2017, p.119). Abaixo o resumo das possibilidades de ajustes e reforma no sistema de saúde, para a geração de potenciais economias até 2026 (QUADRO 2).

Quadro 2 - Resumo das opções de políticas públicas e seu impacto na eficiência, equidade e potencial economia fiscal para a área da saúde

Medidas Eficiência Equidade

Economia potencial até

2026 (% do PIB)

Melhoria da eficiência dos profissionais

de saúde + Neutro 0,09%

Expansão da cobertura da atenção

primária à saúde (de 65% para 100%) + + 0,03%

Melhoria da integração entre atenção

básica e avançada + Neutro 0,12%

Melhoria da eficiência hospitalar + Neutro 0,05%

Remoção dos subsídios tributários federais para seguros privados de saúde

+ + 0,33%

ECONOMIA TOTAL EM NÍVEL

FEDERAL 0,62%

Fonte: Banco Mundial (2017)

Finalmente, além do atual ajuste fiscal, para melhorar a qualidade do gasto público, o Banco Mundial (2017) orienta a institucionalização de um sistema regular e rigoroso de monitoramento e avaliação de políticas públicas, com foco nos resultados, no controle dos insumos orçamentários e na eficiência dos gastos.

A avaliação da eficiência de gastos não pode ser um exercício único, mas deve se tornar um processo institucionalizado que oriente a formulação de políticas públicas. Muitos países adotaram um arcabouço institucional que permite a triagem ex ante de novas propostas de programas, bem como o monitoramento e avaliação regulares dos programas existentes (BANCO MUNDIAL, 2017, p.15).

Por certo, o estudo apresentado pelo Banco Mundial (2017), trouxe à baila um vasto rol de críticas e foi amplamente condenado pela academia, associações de servidores públicos e por movimentos sociais, principalmente as que tratam de direitos humanos. De toda forma, vale ressaltar, que o contrário também é verdadeiro, a grande mídia, setores produtivos e organizações da sociedade civil, validaram as reformas propostas pelo documento, encomendado pelo então Ministro da Fazenda, Joaquim Levy.

Pelo lado da contenção da despesa, o ajuste até agora se limitou à aprovação da Emenda Constitucional 95, que estabeleceu um teto para o aumento de gastos primários. Essa medida, contudo, isoladamente, é insuficiente e insustentável, dado o crescimento vegetativo dos gastos com previdência e os aumentos salariais escalonados até 2019, em péssima hora concedidos

pelo governo. É preciso muito mais. Em brilhante artigo, Gil Castelo Branco denuncia com toda razão que nosso Estado é paquidérmico, ineficiente e corporativo. Muitas despesas podem e devem ser cortadas, porém, todos entendem e aceitam a necessidade de um ajuste fiscal, desde que afetem apenas os outros (OLIVEIRA, 2018).

Um corte de gastos também gera efeitos positivos sobre a estrutura institucional do país: uma redução dos gastos do governo tem o efeito de reduzir o peso da burocracia estatal. E isso, por sua vez, leva a um aumento da participação do setor privado na economia. Com menos burocracia e com menos regulamentações onerosas, há uma maior facilidade para o empreendedorismo e, consequentemente, para a geração de riqueza (MISES BRASIL, 2017).

De fato, o estudo apresentado é polêmico e deve ser analisado de forma imparcial, mas não ingênua, visto que, algumas questões apontadas pelo Banco Mundial, são problemas recorrentes e amplamente conhecidos, como disfunções de grande parte das políticas públicas e programas sociais, que acarretam muitas vezes em distorções nos resultados esperados e colaboram com a manutenção de desigualdades.

Todavia, causa espécie que o estudo tenha como objetivo priorizar a eficiência dos gastos de uma forma a “proteger os pobres e vulneráveis”, já que visa minimizar os impactos negativos sobre o emprego e a prestação de serviços públicos, algo improvável, vindo de políticas econômicas contracionistas e voltadas exclusivamente para a austeridade fiscal e contenção de despesas.

De toda forma, no geral, o relatório do Banco Mundial parece não se ajustar à realidade brasileira, ou não entendê-la em seus traços mais gerais, em especial no que diz respeito ao processo democrático de decisão popular. Ao negligenciar o contexto democrático de criação das políticas sociais expressas na Constituição Federal de 1988 (CF 88), o Banco Mundial ignorou a principal raiz das supostas “ineficiências” do gasto público (OAPS, 2017). Estranho ainda é que outras alternativas mencionadas pelo Banco Mundial (2017), como o aumento da tributação sobre os grupos de alta renda e a redução dos altos encargos sobre sua dívida pública, redução da dependência dos tributos indiretos (que sobrecarregam principalmente os mais pobres, como o ICMS11_{) ou a}

solução para os altos custos da gestão da dívida pública, não foram discutidas e nem consideradas no ajuste proposto, apesar de serem consideradas relevantes. “Tais

11 _{ICMS: Imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e sobre prestações de serviços}

medidas não são discutidas em detalhe neste estudo, mas deveriam fazer parte da estratégia de ajuste fiscal.” (BANCO MUNDIAL, 2017, p.8).

Como seria de se esperar, o caráter regressivo do sistema tributário brasileiro e os gastos com a dívida pública, que absorve mais de 40% do orçamento público, são mencionados muito ligeiramente (uma pequena concessão), mas apenas para justificar o porquê do “estudo” não tratá-los e se concentrar somente nas despesas sociais do Estado. No entanto, mesmo tratando do tema apenas em um parágrafo, o “estudo”, sem querer, corrobora as análises e críticas dos economistas heterodoxos à natureza do ajuste fiscal que está sendo executado no Brasil, ao afirmar que a alternativa à redução dos gastos, para restaurar o equilíbrio fiscal, poderia ser “o aumento das receitas tributárias e a redução dos altos pagamentos de juros sobre a dívida pública”. Giovannella, rebatendo as colocações do Banco Mundial (2017) para a saúde (GIOVANNELLA, 2017).

Os ajustes (cortes) propostos arrastam a área da Saúde para uma situação de gravidade, uma vez que a redução de gastos imposta pela Emenda Constitucional nº. 95/2016 significará o desmantelamento do SUS, que já arca com o subfinanciamento há anos. A Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), publicou o artigo da pesquisadora Lígia Giovannella, rebatendo as colocações do Banco Mundial (2017) para a saúde.

A pesquisadora terce críticas à abordagem centrada nos ganhos de eficiência e nos cortes de gastos em todos os setores de atenção à saúde, lembrando o constante desfinanciamento do SUS e que o Banco Mundial nega as heterogeneidades sociodemográficas nacionais e a determinação social dos processos saúde doença, lembrando ainda que muito da ineficiência do SUS é causada pela elevada presença do setor privado no sistema de saúde brasileiro.

De fato, o estudo do Banco Mundial (2017) aponta que os gastos públicos com saúde no Brasil representam menos que a metade da média dos países da OCDE12_{. Todavia, apesar de apontar que a proporção de recursos públicos em saúde}

no Brasil é pequena, isso não é bem destacado como deveria, conforme a comparação entre os gastos públicos e privados, entre os países parceiros estruturais e regionais do Brasil e os membros da OCDE (FIGURA 4).

FIGURA 4 – Despesa pública e privada com saúde (como porcentagem do PIB), Brasil e seus parceiros, 2013

Fonte: Banco Mundial (2017)

Assim, da comparação internacional de gastos públicos com saúde, pode-se concluir que há espaço para cortar gastos em saúde? Não! Há sim, espaço para aumentar! Para dobrar os gastos públicos com saúde no Brasil. Poder- se-ia passar dos atuais 240 bilhões para 420 bilhões de reais ao ano! (GIOVANNELLA, 2017).

Para Lígia Giovanella, o estudo recomenda “um universalismo básico, um SUS responsável somente pela atenção básica. Nega o direito universal à saúde e ao acesso a serviços de saúde de qualidade conforme necessidades”. (GIOVANELLA, 2017). A pesquisadora da FIOCRUZ questiona ainda as metodologias empregadas, pela ausência de rigor científico, ressaltando que determinadas fontes, variáveis selecionadas, análises etc. podem ser questionadas.

O relatório apresenta um conjunto de estimativas de ineficiências, aparentemente sofisticadas em seu cálculo, sem reconhecer que se trata apenas disso: estimativas. Apresenta-as como verdades categóricas na forma de assertivas indiscutíveis (GIOVANNELLA, 2017).

Ponto a ponto Giovanella (2017) vai descortinando e desmistificando as “verdades” apontadas pelo Banco Mundial (2017), lembrando as proporções continentais do país, as desigualdades regionais e sociais, que a saúde é um direito e que para o SUS o acesso aos serviços vem primeiro, posto que são mais importantes que medidas de máxima eficiência.

O relatório travestido de caráter técnico faz proselitismo da agenda política do BM de Estado mínimo, focalização e seletividade na política social e de

saúde. [...] Políticas de austeridade, como os cortes propostos, acentuam efeitos perversos das crises econômicas sobre a saúde, pois reduzem os orçamentos públicos em período de demandas ampliadas devido às repercussões do desemprego e redução de renda da população sobre o estado de saúde da população (Giovanella & Stegmüller, 2014). Ao final, propõe universalisar a atenção básica, contudo sem ampliar o acesso a serviços especializados e hospitalares, pois serviços secundários e terciários seriam ineficientes (supostamente poderiam ser deixados ao mercado). Recomenda, portanto um universalismo básico, um SUS responsável somente pela atenção básica. Nega o direito universal à saúde e ao acesso a serviços de saúde de qualidade conforme necessidades (GIOVANNELLA, 2017.

No mais, vale sempre lembrar que, a saúde é um direito fundamental (um desdobramento do próprio direito à vida) assegurado pela a Constituição de 1988, são mais de trinta artigos constitucionais que tratam sobre a saúde, sendo a única ação de relevância pública contida na Carta Magna13_{. O que significa que para a efetivação}

desse direito social é imprescindível a existência de unidades de saúde, hospitais públicos, da disponibilidade de leitos, materiais, equipamentos, medicamentos e profissionais suficientes para a manutenção das ações e serviços públicos de saúde. Assim sendo, na ausência ou insuficiência dessas assistências e prestações obrigatórias, cabe indiscutivelmente a efetivação judicial do direito à prestação. Ou seja, a exigência passará a ser feita judicialmente ao Estado, para que uma dessas providências sejam cumpridas. O que acarretará obviamente na progressiva expansão da judicialização da saúde, isto é, caso a constituição não seja novamente alterada, o Estado terá que atender as demandas sociais da saúde de um jeito ou de outro, o que agravaria mais ainda a situação dos gastos públicos, neste caso, dos municípios que, invariavelmente, são os que assumem esses encargos.

No início desse tópico é feita a seguinte indagação: “Saúde, eficiência e gasto público: variáveis de uma mesma equação?”. Contudo, apesar da tentativa do Banco Mundial (2017) em tornar verdadeira essa equação, a realidade dos fatos comprovam que existem inúmeras variáveis e incógnitas que impedem a resolução desse dilema na saúde.

Não obstante, cabe advertir que há pontos apresentados no relatório do Banco Mundial, “Um ajuste justo”, que merecem ser considerados e discutidos e não

13 _{Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor,}

nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (BRASIL,