Nous avons noté dans notre série deux complications post-opératoires.
La première est survenue en post-opératoire immédiat (ou per-opératoire). Il s’agit de l’extravasation du produit d’irrigation, occasionant empatement et douleur lombaire. Heureusement l’irrigation se faisait au sérum physiologique et l’incident s’est résolu spontanément, en moins de 48 heures, sans sequelles ultérieures. Chez cette patiente, nous avions placé trois points sur l’incision d’endopyélotomie. L’opacification réalisée au deuxième jour ne montrait pas d’extravasation du produit de contraste (Fig. 23).
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Fig. 23 : L’opacification réalisée au deuxième jour ne montrait pas d’extravasation du produit de contraste.
La deuxième complication est la survenue chez une patiente d’une fièvre pyélonéphrétique, quatre semaines après la sortie de l’hôpital. L’ECBU a
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documenté une infection urinaire à Echerichia Coli. L’administration d’antibiotiques en parentérale et la prolongation de la durée de drainage urétérale ont permis une bonne évolution clinique (apyréxie) et bactériologique (stérilisation de urines).
Il faut aussi mettre le point sur la relative fréquence du syndrome irritatif en rapport avec la sonde double J. En effet, huit de nos patients ont rapporté des signes urinaires à type de brûlures et d’impériosité mictionnelles.
VIII. RECUL ET EVOLUTION : A. RECUL MOYEN :
Nous disposons jusqu’à maintenant d’un recul moyen de 10,8 mois.
A noter que nous ne disposons pas encore de contrôle radiologique de trois de nos malades, du fait qu’ils viennent d’être opérés récemment et qu’il n’y a pas un intervalle de temps suffisant pour demander un contrôle radiologique (un mois après ablation de la sonde double J).
B. EVOLUTION :
Le but du traitement du syndrome de JPU est de soulager les symptômes notamment la douleur, stériliser les urines, améliorer la fonction rénale et obtenir une régression sinon une normalisation de la dilatation à l’imagerie et/ou à la scintigraphie.
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A partir de là, nous jugerons l’efficacité de l’endopyéloplastie percutanée dans le traitement du syndrome de JPU sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, radiologiques et éventuellement isotopiques.
1. CLINIQUE :
Tous les malades de notre série ont exprimé un net soulagement de leur symptomatologie clinique antérieure.
En effet, on a noté dans tout les cas la disparition des douleurs, qu’il s’agit de lombalgies sourdes ou de crises aigues de coliques néphrétiques.
Quand aux signes urinaires autres que l’hématurie, ils continuent à persister chez quelques un de nos malades. Ces signes urinaires restent de caractère assez subjectif et un ECBU a été demandé systématiquement afin de documenter une infection urinaire.
Les patients qui rapportaient une hématurie auparavant, n’ont accusé, à ce jour, aucun épisode similaire.
2. BIOLOGIE : a. ECBU :
Dans un seul cas, celui de la fièvre pyélonéphrétique, l’ECBU est revenu positif, toutefois la stérilisation des urines fût obtenue après antibiothérapie. Dans les autres cas, les ECBU réalisés en post-opératoire ou de contrôle sont revenus stériles.
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599 b. FONCTION RENALE :
Dans le seul cas où l’obstruction concernait les deux reins, le chiffre de créatinine sanguine initial était de 87 mg/l, soit une clairance de créatinine de 10 ml/min. Après cure bilatérale du syndrome de jonction par endopyéloplastie percutanée, la valeur de la créatinine sanguine est passée à 21 mg/l au dernier contrôle correspondant à une clairance de créatinine de 42 ml/min.
3. RADIOLOGIE : (Fig. 24, 25, 26, 27, 28)
A ce jour, nous disposons de contrôles radiologiques de douze de nos malades. Dans onze cas, nous avons demandé une UIV, généralement dans le mois qui suit l’ablation de la sonde double J. Chez trois patients, nous avons aussi demandé un uro-scanner. Dans le cas de l’insuffisance rénale, le contrôle s’est fait au moyen du scanner sans injection du produit de contraste.
A l’UIV, nous nous sommes basés sur une série de critères pour juger l’amélioration radiologique : Délai de sécrétion et d’excrétion, concentration du produit de contraste, taille et aspect des calices et du bassinet, opacification urétérale, qualité du parenchyme rénal...
Tous les contrôles radiologiques ont été satisfaisants et montraient une amélioration de l’obstruction avec une bonne vidange du produit de contraste vers la vessie. Toutefois ce bénéfice variait d’un patient à l’autre, en fonction du degré antérieur de l’obstruction.
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Fig. 24 : A. UIV pré-opératoire montrant un syndrome de JPU à droite chez une de nos patients. B. UIV réalisée 1,5 mois après endopyéloplastie percutanée chez la même patiente objectivant une régression significative de l’hydronéphrose avec une bonne vidange des cavités pyélo-calicielles.
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Fig. 25 : A. UIV pré-opératoire montrant un syndrome de JPU à droite chez un autre patient de notre série. B. UIV réalisée 5 mois après une endopyéloplastie percutanée chez le même patient objective une nette amélioration de l’hydronéphrose avec une bonne vidange du produit de contraste.
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Fig. 26 : A. Cliché à 2 heures d’UIV pré-opératoire montrant syndrome de JPU à droite. B. Cliché à 30 minutes d’UIV réalisée 5 mois après une endopyéloplastie percutanée chez le même patient objective une nette amélioration de l’hydronéphrose avec une bonne vidange du produit de contraste.
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Fig. 27 : A. UIV pré-opératoire montrant un syndrome de JPU droit. B. UIV réalisée après endopyéloplastie percutanée montrant une régression significative de l’hydronéphrose.
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Fig. 28 : A. UIV pré-opératoire montrant un syndrome de JPU droit. B. UIV réalisée après endopyéloplastie percutanée montrant une régression de l’hydronéphrose.
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655 4. SCINTIGRAPHIE :
Afin d’évaluer la qualité de la vidange pyélo-calicielle après endopyéloplastie percutanée, nous avons demandé une scintigraphie au DTPA (Seulement en post-opératoire) chez deux de nos malades (les premiers de la série à être opérés). Dans un cas le T1/2 (Temps nécessaire pour l'excrétion de 50 % de la radioactivité initiale après l'injection de furosémide) était de 9 minutes, dans l’autre, il était de 32 minutes, le diagnostic de l’obstruction correspondant à un T1/2 supérieur à 20 minutes. Donc, dans un seul cas l’obstruction a disparue, dans l’autre on ne peut conclure à une détérioration ou une amélioration de l’obstruction, bien entendu scintigraphique, vu qu’on ne dispose pas de chiffres pré-opératoires du T1/2.
IX. OBSERVATIONS PARTICULIERES :
Chaque patient de notre série revêt une importance particulière, toutefois certains plus que d’autres méritent qu’on leur consacre plus d’intérêt.