Suite à cette évaluation préchirurgicale, les patients peuvent, de manière pratico- pratique, être catégorisés comme souffrant d’une épilepsie partielle pharmacorésistante a) lésionnelle versus non lésionnelle, et b) mésiotemporale versus néocorticale (c.-à-d. temporale latérale ou extratemporale). Alors que les taux de succès chirurgicaux oscillent autour de 60 à 75 % pour des procédures telles l’amygdalo-hippocampectomie sélective (pour les épilepsies mésiotemporales associées à une sclérose hippocampique) et les lésionectomies (pour les épilepsies néocorticales reliées à une lésion épileptogène bien délimitée tels un angiome caverneux ou une tumeur bénigne), le pronostic chirurgical demeure réservé pour les épilepsies néocorticales non lésionnelles. Ce dernier groupe de patients constitue actuellement un défi de taille alors que seulement 32 à 51 % d’entre eux seront exempts de crise après la chirurgie [20]. Or, on estime qu’environ le quart des patients avec une épilepsie partielle pharmacorésistante n’a pas de lésion épileptogène identifiable par IRM cérébrale [21-24] (voir Annexe 2). Chez ces patients, une origine génétique ou une lésion subtile sous-jacente mais indétectable par une IRM conventionnelle seraient responsables des crises [21, 23, 25-27]. En l’effet, l’absence de lésion radiologique ne préjuge pas de l’absence de lésion tissulaire, comme le confirment les examens anatomopathologiques postopératoires révélant souvent la présence sous-jacente de malformations subtiles du développement cortical (p. ex. microdysgénésie) ou une gliose. Par ailleurs, des études récentes ont confirmé la contribution importante de la génétique de certaines épilepsies partielles [28]. Les deux possibilités ne sont pas mutuellement exclusives puisque des défauts génétiques peuvent être responsables de malformations du développement cortical [29].
Face à une épilepsie partielle pharmacorésistante sans lésion identifiable par IRM conventionnelle, l’identification de la zone épileptogène repose essentiellement sur le questionnaire clinique et des examens paracliniques restants: la TEMP ictale, la TEP interictale, et l’EEG de surface interictale et ictale. Bien que performantes dans l’épilepsie mésiotemporale, ces techniques d’exploration réussissent rarement à bien délimiter la zone épileptogène en présence d’une épilepsie néocorticale de par leur
faible résolution spatiale ou temporelle [30]. Cliniquement, aucun syndrome d’épilepsie néocorticale bien défini n’est établi contrairement à l’épilepsie mésiotemporale. Les structures néocorticales sont larges et complexes, à l’origine de manifestations cliniques très variables et souvent non spécifiques de par la propagation rapide de l’activité épileptique. Ainsi, l’évaluation clinique réussit rarement à localiser fiablement la zone épileptogène. Bien que la TEMP ictale soit en mesure d’identifier correctement la zone épileptogène chez 90 % des épilepsies mésiotemporales, son exactitude diagnostique est nettement inférieure dans les épilepsies néocorticales. Dans une étude récente, la TEMP ictale n’a pu identifier le foyer que dans 33 % des cas d’épilepsies néocorticales [31, 32]. Ce faible rendement est en partie lié aux difficultés d’injection du radiotraceur lors de crises néocorticales souvent hypermotrices ainsi qu’à la dynamique des radiotraceurs mal adaptée pour des crises néorticales se propageant très vite et produisant des aires multiples d’hyperperfusion. De la même façon, la performance diagnostique de la TEP dans les épilepsies néocorticales est faible ( 40 à 50 %), particulièrement dans les cas non lésionnels [33, 34]. Les données électroencéphalographiques interictales et ictales provenant de l’étude vidéo-EEG dans les cas d’épilepsies néocorticales sont souvent décevantes, tantôt parce les mouvements du patient pendant la crise entachent fortement l’EEG, tantôt parce que les crises provenant de structures profondes peuvent ne pas générer de signal mesurable en surface, tantôt parce que les anomalies sont diffuses en raison de la propagation rapide de l’activité épileptique [35-37]. Bref, bien que les techniques d’exploration actuelles du réseau épileptogène soient performantes pour l’épilepsie mésiotemporale, l’identification de la zone épileptogène chez les patients avec une épilepsie néocorticale non lésionnelle demeure, avec les outils actuels, laborieuse.
Lorsque la vidéo-EEG et les examens complémentaires non invasifs échouent dans la délimitation adéquate de la zone épileptogène, une étude électrophysiologique intracrânienne invasive est généralement nécessaire [38-40]. Une étude intracrânienne consiste en l’implantation d’électrodes intracérébrales via une craniotomie ou des trous de trépan sous anesthésie générale dans le but de mesurer directement l’activité corticale in situ (Figure 6). Suite à l’implantation, les patients sont transférés à l’unité d’épilepsie pour une télémétrie vidéo-EEG prolongée dans l’attente de crises
stéréotypées. Une fois la zone épileptogène délimitée par les nouvelles données ictales et interictales, le patient est reconduit en salle opératoire pour le retrait des électrodes et la résection (lorsque possible) de la zone identifiée. Les électrodes intracrâniennes remédient à la faible résolution spatiale des électrodes extracrâniennes (de surface) puisqu’elles sont plus proches des générateurs d’activité cérébrale. Toutefois, l’implantation chronique d’électrodes intracrâniennes comporte un risque d’infection et d’hémorragie et il est préférable de limiter dans la mesure du possible le nombre d’électrodes utilisées pour déterminer la zone épileptogène sans toutefois compromettre notre capacité à la détecter [41-43]. Parce que l’échantillonnage spatial est limité par le nombre d’électrodes pouvant être utilisées de manière sécuritaire, il est toujours possible qu’une étude intracrânienne échoue dans son objectif de localiser la zone épileptogène si les aires suspectes ne sont pas suffisamment couvertes.
Toutes les limites (énumérées ci-haut) des outils d’exploration actuels de l’épilepsie partielle non lésionnelle se traduisent par un pronostic chirurgical pauvre. Il est donc souhaitable de trouver d’autres méthodes permettant de déterminer le foyer épileptique dans l’optique d’éviter une étude intracrânienne ou du moins de mieux cibler les régions suspectes à investiguer au moyen d’électrodes intracrâniennes. Dans le cadre de cette thèse, nous allons explorer le potentiel de 3 de ces techniques : l’IRM à haut champ, la spectroscopie proche infrarouge (SPIR) et la magnétoencéphalographie (MEG). Ces trois techniques seront brièvement décrites dans la prochaine section.
Figure 6. Étude intracrânienne combinant grille sous-durale, bandelettes sous-durales et électrodes en profondeur.