4-Une physiopathologie spécifique chez la femme :
III- POINT SUR LES DERNIERES RECOMMANDATIONS :
L’équipe de travail de la société européenne (ESC) a publié en 2013 des recommandations sur la prise en charge de la maladie coronaire stable [15] et en 2014 des recommandations sur la revascularisation myocardique [16].
Devant une suspicion de maladie coronaire, les recommandations de l’ESC sur la prise en charge de la maladie coronaire stable publiées préconisent une stratégie de prise de décision en trois étapes :
La première étape est l’évaluation de la probabilité clinique pré-test (PPT)
de coronaropathie stable : elle est réalisée au moyen du tableau d’estimation de la PPT en fonction de l’âge, du sexe et du type de la douleur thoracique (tableau 1).
Tableau I : Probabilités prétest de sténose coronaire en fonction
des symptômes, de l’âge et du sexe. [6
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Au terme de cette évaluation on peut distinguer trois situations (Figure 4) :
PPT faible : < 15 % : le diagnostic de maladie coronaire est écarté sans
nécessité de faire un test d’ischémie. Il faut alors rechercher une autre cause de douleur thoracique ou envisager une coronaropathie fonctionnelle ;
PPT intermédiaire : 15-85 % : un examen non invasif à titre diagnostic
est nécessaire :
Si la PPT est intermédiaire basse (15-65%) : épreuve d’effort ou mieux imagerie de stress ou coroscanner ;
Si la PPT est intermédiaire haute (65-85 %) : imagerie de stress
PPT élevée : > 85 % : le diagnostic de maladie coronaire stable est
établie ; il faut alors procéder à une Stratification du risque (Pronostic) et réaliser éventuellement une coronarographie
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Figure n°4 : Démarche diagnostique initiale en cas de suspicion de coronaropathie stable.
Examen non invasif à titre diagnostique voir figure 6 et 8
Voir la figure 6 Pour le choix du test
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La deuxième étape correspond à la réalisation d’examens non invasifs
chez les patients à probabilité intermédiaire (Figure 5) :
Un électrocardiogramme d’effort est recommandé comme test initial
pour faire le diagnostic de coronaropathie stable chez les patients avec symptômes angineux et probabilité prétest de coronaropathie intermédiaire (15-65 %), sans traitement anti ischémique, sauf si le patient ne peut pas faire un exercice ou si l’ECG de repos empêche l’évaluation électrocardiographique (recommandation de classe I, niveau de preuve B) ;
Une imagerie de stress, par effort ou pharmacologique est
recommandée pour diagnostiquer une coronaropathie stable si la probabilité prétest est entre 66 et 85 % ou si la FEVG est < 50 % chez des patients sans angor typique ; et chez les patients dont les anomalies sur l’ECG de repos empêchent une interprétation correcte des modifications électriques pendant une épreuve d’effort conventionnelle (recommandation de classe I, niveau de preuve B).
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Figure n°5 : Examens non invasifs chez les patients avec suspicion de coronaropathie
stable et probabilité prétest intermédiaire (entre 15 % et 85 %).
La diagnostique de coronaropathie sable est établit stratification du risque
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La troisième étape : Stratification du risque :
Une fois le diagnostic de maladie coronaire établi, un traitement médical optimal est instauré (Figure 6), suivi d’une stratification du risque d’évènement cardio-vasculaire futurs (d’IDM et de décès CVx +++) avec une éventuelle coronarographie.
Indications de la coronarographie pour stratification du risque chez les patients avec maladie coronaire stable :
Angor stable sévère (classe ≥ 3 CCS) (Classe I)
Patients ayant un profil clinique de haut risque (terrain à risque), particulièrement si les symptômes ne répondent pas à un ttt médical optimal (Classe I)
Patients asymptomatiques ou modérément symptomatiques sous traitement médical chez qui la stratification du risque par les tests non invasifs indique un haut risque d’évènements. (Classe I)
Patients dont les explorations non invasives ne sont pas concluantes ou bien contradictoires dans un but de stratification du risque (Classe IIa) La coronarographie sans examen non invasif préalable est appropriée si :
Symptômes sévères avec probabilité prétest intermédiaire haute ou haute.
FEVG < 50% et angor typique
Certaines professions (pilote).
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31
La stratification du risque est basée sur :
Evaluation clinique : terrain à risque :
Age avancé,
Diabète, HTA, cholestérol, tabagisme,
Maladie rénale chronique,
Artériopathie périphérique, ATCD d’IDM,
Insuffisance cardiaque (symptômes),
Angor invalidant (classe III ou IV) et/ou rebelle. Fonction ventriculaire gauche :
Une FEVG < 50% indique un haut risque cardiovasculaire. Résultats des tests d’ischémie :
Epreuve d’effort : Le score de Duke treadmill est bien validé pour
évaluer le pronostic par l’EE : T – 5.ST – 4.A T = durée de l’exercice en minutes ST = amplitude du sous décalage en mm
A = 0 si pas de douleur
1 si douleur pendant l’effort
2 si douleur imposant l’arrêt de l‘effort
Score ≤ -11 : Risque élevé
Score entre 10 et 4 : Risque intermédiaire Score ≥ 5 : Risque faible
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Imagerie de stress : Etendue de l’ischémie++
Haut risque : > 10% à la scintigraphie ≥ 2 segments IRM
≥ 3 segments écho stress Risque intermédiaire : 1- 10% scintigraphie
1 ou 2 segments écho stress Risque faible : pas d’ischémie
Anatomie coronaire : Etendu et siège des lésions
Haut risque : lésions significatives à haut risque : triT avec lésions
proximales, TCG, IVA proximale
Risque intermédiaire : Lésions significatives dans les grosses artères,
dans leur zone proximale, mais pas à haut risque.
Risque faible : pas de lésion ou plaques non significatives
Au terme de cette stratification de risque, on peut distinguer entre 3
groupes de patients (Figure 7) :
Patients à haut risque : mortalité annuelle > 3 %, relevant d’une
angiographie avec FFR et si nécessaire une revascularisation associé au traitement médical optimal (TMO).
Patients à risque est intermédiaire : mortalité annuelle entre 1 et 3%,
relevant d’un TMO. Une angiographie peut être envisagée.
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Figure n°7 : Prise en charge basée sur la détermination du risque chez les
34
REVASCULARISATION 6,7
Indication de revascularisation :
L’évaluation de la réserve coronaire est recommandée afin d’identifier les lésions coronaires hémodynamiquement significatives quand la preuve d’une ischémie n’est pas disponible. La revascularisation concerne les sténoses responsables d’ischémie documentée ou une FFR ≤ 0.80 pour les sténoses < 90%. Une approche médicochirurgicale (Heart team) pour la décision de revascularisation est recommandée chez les patients avec sténose du tronc coronaire gauche non protégé, une atteinte bi ou tritronculaire, diabète ou comorbidité.
La revascularisation est indiquée dans le but d’améliorer le pronostic et les symptômes chez les patients qui présentent :
Une sténose du tronc commun gauche > 50 %.
Une sténose sur l’artère IVA proximale > 50 %.
Une atteinte bi ou tritronculaire > 50 % avec une FEVG < 40 %.
Une seule artère restant perméable avec sténose > 50 %
Une ischémie étendue (> 10 % du ventricule gauche).
Pour les améliorer les symptômes, il est recommandé de revasculariser toute sténose coronaire > 50% avec un angor invalidant (ou équivalent d’angor), résistant au traitement médicale optimale
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Choix entre angioplastie et pontage aortocoronarien (tableau 2) :
En dehors des patients à haut risque pour lesquels la chirurgie a un impact favorable sur la survie, les deux techniques de revascularisation peuvent être envisagées. Le choix dépend de plusieurs facteurs :
Facteurs anatomiques :
Atteinte mono ou pluri-tronculaire ; TCG ; IVA proximale ; dernier vaisseau perméable ; occlusion totale chronique ; score syntax.
Facteurs cliniques :
Âge ; sexe ; diabète ; comorbidités ; fragilité ; fonction VG ; tolérance des médicaments ; scores cliniques.
Facteurs techniques :
Revascularisation incomplète ou complète ; antécédent de pontage coronaire ; antécédent d’angioplastie coronaire ; tortuosités/calcifications étendues.
Facteurs locaux :
Volume/qualité du centre/opérateur ; préférence du patient ; coûts locaux ; disponibilité ; liste d’attente.
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Tableau II : Choix entre PAC et ATL chez les patients porteurs de maladie coronaire stable
avec des lésions coronaires éligibles pour les deux procédures et un risque chirurgicale bas, selon les recommandations de l’ESC 2014 sur la revascularisation myocardique [7]
Extension de la maladie coronaire Pontage Angioplastie Maladie mono ou bitronculaire sans sténose IVA
proximale IIb, C I, C
Maladie monotronculaire avec sténose IVA
proximale I, A I, A
Maladie bitronculaire avec sténose IVA proximale I, B I, C Sténose du tronc gauche avec score SYNTAX ≤ 22 I, B I, B Sténose du tronc gauche avec score SYNTAX 23-32 I, B IIa, B Sténose du tronc gauche avec score SYNTAX > 32
I, B III, B
Maladie tritronculaire avec score SYNTAX ≤ 22
I, A I, B
Maladie tritronculaire avec score SYNTAX 23-32
I, A III, B
Maladie tritronculaire avec score SYNTAX > 32
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