Planification de l'étude
Ce chapitre sera dédié à décrire les quatre éléments de la planification opérationnelle utilisée pour mener cette étude: le but, les hypothèses dérivées, les devis de recherche et les facteurs qui pourraient influencer la validité scientifique.
3.1 But de l'étude
L'objectif de mon projet de doctorat était dans un premier temps, d'évaluer prospectivement l'anatomie de la plaie de greffe lamellaire endothéliale profonde (Deep lamellar endothelial keratoplasty, DLEK), technique chirurgicale de greffe lamellaire postérieure (GLP) développée par Mark Terry,19 avant et 1, 6, 12 et 24
mois après la chirurgie. Deuxièmement, l’objectif était de comparer les données de greffes de DLEK à celles de la greffe endothélium/membrane de Descemet (EDMG),22 un autre type de GLP, et à celles de la greffe transfixiante traditionnelle (GTT), afin de caractériser les plaies et d’en cerner les avantages et désavantages.
Nous avons décidé d’utiliser la tomographie de cohérence optique (OCT) pour documenter l’anatomie de la plaie de la cornée.
3.2 Hypothèses dérivées
Des études réalisées par l’équipe de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont ont laissé entrevoir que le Stratus OCT (Version 3) s’avérait un outil utile dans l’étude de l’anatomie des plaies de greffe de cornée. La présence de certains vices de plaie de la
cornée a été visualisée avec cet appareil lors d’études préliminaires. L’analyse de ces données nous a permis d’énoncer les hypothèses suivantes:
1) On trouverait des espaces (« gaps ») au niveau de la surface postérieure entre le greffon et le tissu receveur dans les plaies cornéennes de GLP et GTT. Ceux-ci pourraient être causés par une dissection tissulaire inexacte dans la GLP et la GTT et par des effets de la suture cornéenne dans la GTT.
2) On observerait des dénivelés de la surface postérieure qui pourraient être causés par:
a) une dissection imparfaite du tissu donneur ou receveur dans la GLP.
b) des déplacements postérieurs des rebords de la plaie dû à la présence de sutures, à la diminution de la tension produite par les points de suture ou à l’instabilité de la plaie dans la GTT.
3) On observerait le décollement du greffon dans la GLP. Ceci pourrait être produit par le manque d’adhérence entre le tissu donneur et receveur, causé par la présence de matériel viscoélastique au niveau de l’interface, la mauvaise dissection du disque donneur et/ou du lit receveur, ou par la reprise tardive du fonctionnement de la pompe endothéliale du tissu transplanté. Il faut penser aussi aux traumatismes de la surface antérieure de l’œil ou du globe oculaire qui pourraient causer un décollement du greffon.
4) On repérerait des dénivelés au niveau de la surface antérieure des plaies de GTT. On croit que ceci pourrait être produit par:
a) les sutures qui déformeraient la surface antérieure cornéenne,
b) des déplacements antérieurs précoces ou tardifs des rebords de la plaie verticale.
5) On mesurerait des variations d’épaisseur cornéenne. On pense qu’elles pourraient être générées par trois mécanismes:
a) mauvais fonctionnement préopératoire de la pompe endothéliale; b) décollement du greffon dans la GLP;
c) différences d’épaisseur du donneur et du receveur dues à une dissection tissulaire inégale dans la GLP.
6) On quantifierait plus de compression tissulaire dans la GTT que dans la GLP, en raison de la tension excessive des sutures cornéennes. Ensuite, on s’attend à voir une compression tissulaire dans certains cas de DLEK lorsque le greffon est plus grand que le lit du receveur.
7) Autres hypothèses à explorer:
a) On prévoit que l’OCT3 permettrait de visualiser les sites d’augmentation de la densité tissulaire, grâce à sa capacité de détecter des changements de propriétés optiques des tissus. Ceci nous permettrait d’identifier et d’évaluer la présence de zones de compression tissulaire entre le donneur et le receveur dans la GLP.
b) On prévoit que la plaie de GLP permet de préserver la forme de la surface cornéenne antérieure mieux que plaie de GTT, dû à l’absence d’incision et de sutures au niveau de la cornée.
Tel que mentionné, la connaissance et l’étude de ces variables ont permis de mieux comprendre les avantages et limitations de chaque type de plaie de greffe de cornée dans un contexte d’évolution accélérée de ce type de chirurgie.
3.3 Devis
Le devis proposé est une étude prospective, descriptive et comparative, de cas consécutifs, non randomisés.
3.4 Validité scientifique
Il existe des facteurs qui pourraient influencer la validité scientifique de cette étude parmi lesquels on peut nommer: a) Les attentes du chercheur; b) Les antécédents d’échec de la greffe de cornée, le glaucome non contrôlé et/ou la présence des pathologies du segment antérieur de l’œil, c) le temps d’évolution postopératoire variable et ; d) les fluctuations de la précision de l’outil de collecte de données.
Afin d’essayer de neutraliser l’influence de ces facteurs sur notre travail de recherche, nous avons utilisé deux formes de contrôle:
a) Le contrôle de la situation expérimentale: Afin de rendre cette recherche pleinement objective, on a appliqué deux mesures. La première a été d’avoir recours à un observateur unique n’ayant effectué aucune des chirurgies, afin d’analyser chacune des images OCT. De cette façon, nous avons évité que les résultats soient influencés par les attentes du chirurgien en éliminant en même temps la variabilité inter-observateur, ce qui aurait constitué un biais. La seconde mesure appliquée a été d’utiliser un appareil unique (Stratus OCT, Version 3) afin de réduire la variabilité inter-appareils. De plus, nous avons uniformisé l’utilisation de l’OCT par l’adoption d’un protocole d’utilisation et de calibration standardisées pour l’étude de la cornée.
b) Le contrôle des variables parasites: Pour isoler l'effet de la variable principale (type de chirurgie), certains paramètres parasites ont été
contrôlés grâce aux critères d’exclusion, comme par exemple la présence de glaucome non contrôlé.
Les quatre éléments liés à la planification de l’étude tels que présentés dans ce chapitre nous ont amenés à choisir le matériel et la méthodologie à utiliser pour le déroulement de notre étude. C’est cette méthodologie qui sera exposée dans le chapitre suivant.