V. DISCUSSION
3. Place du schéma dans le compte-rendu
L’ensemble des médecins interrogés n’utilise jamais de schéma pour guider sa prise en
charge.
Seul un médecin avait eu l’occasion de trouver un schéma de la thyroïde dans un
compte-rendu d’une échographie thyroïdienne faite en ville. Le constat est donc en défaveur des
échographistes qui, à de très rares exceptions, ne rendent aucun schéma.
On comprend donc pourquoi les généralistes n’en utilisent pas. Lorsqu’on les interroge, ils
pensent qu’un schéma pourrait cependant être utile pour visualiser les problèmes et pensent
qu’au lieu de rendre des clichés pris au cours de l’examen et qui ne sont jamais interprétables,
un schéma serait plus intéressant. Cependant le rôle du schéma est surtout de pouvoir suivre
l’évolution des nodules : en attribuant à un nodule un numéro qui ne sera jamais repris même
si le nodule en question disparait et en déterminant un code couleur en fonction du risque de
malignité. Les médecins généralistes ne savent pas qu’il est recommandé de réaliser un
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schéma et n’ont donc pas intégré ce qu’il pourrait leur apporter. Alors qu’il est important pour
eux de surveiller l’évolution de taille des nodules, l’apparition de nouveaux nodules, qu’il est
important d’avoir des idées claires sur le problème thyroïdien, un schéma semble répondre à
des nombreuses attentes, si cependant un mode d’utilisation du schéma est rappelé aux
médecins. Dans le cadre de la formation continue conventionnelle concernant la pathologie
thyroïdienne et le nodule en particulier, les critères de qualité d’une échographie et l’intérêt du
schéma sont systématiquement proposés.
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CONCLUSION
Nous avons vu au cours de cette étude que les médecins généralistes, dans leur prise en
charge des nodules thyroïdiens sans hyperthyroïdie, utilisent l’échographie en première
intention. Nous avons noté que ces médecins utilisent en partie, parce qu’ils ne les
connaissent pas parfaitement, les critères de qualité d’une échographie mais qu’ils utilisent
également des critères plus subjectifs, basés sur leur expérience et sur la relation de confiance
qu’ils établissent avec leur correspondant échographiste. Pour que la stratégie de prise en
charge soit la plus efficiente, puisque celle-ci est pluridisciplinaire, les critères de qualité
doivent être respectés à tous les niveaux.
En dehors de nombreux examens demandés en excès, les médecins généralistes organisent
correctement la prise en charge. Pour que celle-ci s’améliore il faudrait parfaire la diffusion
des critères de qualité, dans un premier temps auprès des échographistes puis auprès des
prescripteurs. Si les critères étaient respectés par les opérateurs, on peut imaginer que les
prescripteurs seraient familiarisés avec ceux-ci, et, en conséquence, les rechercheraient dans
un compte-rendu. Par ailleurs, il faudrait inverser les représentations habituelles. En effet,
diffuser l’information en vue d’une amélioration des compétences est une démarche que ne se
justifie que dans la formation initiale. A l’inverse en formation médicale continue, la
démarche du praticien est le plus souvent définie par une problématique à résoudre pour
laquelle une recherche d’informations s’impose. On peut penser qu’une diffusion passive des
critères de qualité d’une échographie thyroïdienne devant des nodules, n’est pas la stratégie de
formation la mieux adaptée. Faciliter l’accès à cette information procèderait de façon plus
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BIBLIOGRAPHIE
1. Caisse Nationale d’Assurance Maladie, Etude sur les actes techniques médicaux,
communiqué de presse, 22 avril 2008.
2. TRAMALONI J, MONPEYSSEN H. Echographie de la thyroïde.
Issy-les-Moulineaux : Masson, 2008, 175 p. (Collection imagerie médicale, formation)
3. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Guide de bon
usage des examens d’imagerie médicale, éd Haute Autorité de Santé, 2005, p 28.
4. LALLEMENT, P, Le médecin généraliste échographiste : un bien ou un mal ? Th
d’exercice : Méd. : Strasbourg : 2006
5. LEGMANN P. et col. Echographie. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2008, 334 p.
(Collection imagerie médicale, formation)
6. DACHER JN, LECHEVALLIER J. La demande vue par le radiologue, le
compte-rendu vu par le clinicien, JR-07-1999-80-8-0221-0363-101019-ART51
7. BLAIS S, SAMSON L. The radiologic report: a realistic approach. Can Assoc Radiol
J. 1995 Feb; 46(1):19-22.
8. LEE T, PAPPIUS EM, GOLDMAN L. Impact of inter-physician communication on
the effectiveness of medical consultations. Am J Med. 1983 Jan;74(1):106-12
9. MELLIERE D, UTZMANN O, COLLET J-F. Nodules thyroïdiens sans
hyperthyroïdie : que faire en 2006 ? La Revue du praticien. Médecine
générale ISSN 0989-2737,2006, n
o736-37, pp. 693-698
82
10.LEENHARDT L. Management of thyroid nodule. J Radiol. 2009 Mar;90(3 Pt
2):354-6.
11.KAUFMANN J-C. L’enquête et ses méthodes, l’entretien compréhensif, deuxième
édition refondue. Paris : ARMAND COLIN, 2008, 127 p. (La collection universitaire
de poche).
12. EZZAT S, SARTI DA, CAIN DR, BRAUNSTEIN GD. Thyroid incidentalomas.
Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994 Aug
22;154(16):1838-40
13.DEAN DS, GHARIB H, Epidemiology of thyroid nodules, Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2008, Dec;22(6):901-11
14.COLONNA M, GUIZARD AV, SCHVARTZ C, VELTEN M, RAVERDY N,
MOLINIE F, DELAFOSSE P, FRANC B, GROSCLAUDE P. A time trend analysis
of papillary and follicular cancers as a function of tumour size: a study of data from
six cancer registries in France (1983-2000). Eur J Cancer. 2007; 43(5):891-900.
15.FRATES MC, BENSON CB, ET AL. Management of thyroid nodules detected at US:
Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology,
2005, 237:794-800
16.CHEVROT A, DRAPÉ JL, GODEFROY D, DUPONT AM. Imaging of the painful
cervical spine. J Radiol. 2003 Feb; 84(2 Pt 2):181-239.
17.Collège français d’ORL et de chirurgie cervico-faciale. ORL. Issy-les-Moulineaux :
Masson, 2009, 288 p. (Collection Abrégés Connaissances et Pratiques)
83
18.Collège des universitaires en hépato-gastro-entérologie. Hépato-Gastro-Entérologie.
Issy-les-Moulineaux : Masson, 2009, 448 p. (Collection Abrégés Connaissances et
Pratiques)
RESUME
Les nodules thyroïdiens sont très fréquemment rencontrés en médecine générale d’autant que leur incidence a augmenté ces dernières années du fait de l’essor de certaines techniques d’imagerie dont l’échographie, la mieux adaptée pour l’étude de la thyroïde. Ces nodules sont le plus souvent, bénins. Le médecin généraliste est confronté dans sa pratique à des résultats d’échographie dont il ne peut utiliser que le compte-rendu, parfois incomplets. Il existe des critères de qualité de rédaction de compte-rendu, plus ou moins bien appliqués par les échographistes et plus ou moins bien connus des prescripteurs. Une étude qualitative réalisée à partir d’entretiens auprès de médecins généralistes, montre qu’ils connaissent les critères de rédaction et que la majorité connaît certains critères de malignité mais pas de bénignité. L’étude montre que les critères subjectifs, l’expérience et la relation de confiance entre un généraliste et son correspondant échographiste priment sur les critères objectifs d’interprétation. L’étude révèle un manque d’assurance et une certaine inquiétude chez certains praticiens quant à la prise en charge des nodules. Il en découle une difficulté à organiser la stratégie de prise en charge : examens et avis spécialisés demandés en excès. Pour autant, du fait de l’histoire naturelle des cancers thyroïdiens, il n’y a pas de perte de chance pour les patients. Faciliter l’accès, et respecter les critères permettrait de répondre aux besoins des médecins généralistes.
ABSTRACT
Thyroid nodules are often seen in family practice. Moreover, their presence have increased during the last past years due to the development of new imagery techniques as ultrasonography, the most efficient for the thyroid’s study. In most of cases, nodules are benign. General practitioner can only use ultrasonography reports which are sometimes incomplete. There are quality criterions for report’s writing but they are more or less well applied, and more or less known by prescriptors. A qualitative survey, made by interviewing physicians, shows that they know the quality criterions for writing and most of them know some criterions of malignity but not benignity. The survey reveals that subjective criterions, experience and confident relationships between a general practitioner and a sonographist are more important than objective criterions for the interpretation. The survey also shows that some physicians are not self-confident and are worried about nodules’ treating. That makes more difficult to organize controlling strategy: exams and specialized opinions asked excessively. Nevertheless, due to thyroid cancers’ natural evolution, there is no prejudice for the patients. Making easier the access to these criterions and respecting them would be useful for general practitioners needs.