Place des interventions extérieures à l’EHPAD

L’étude IQUARE a suggéré qu’une intervention extérieure associant des mesures organisationnelles et pédagogiques dans une dynamique de bassin de santé, et en réponse à des choix des structures sur la base d’un audit qualitatif, améliorait la douleur des résidents et améliorait sa prise en charge. La construction conjointe entre l’équipe de l’EHPAD et les gériatres de proximité d’un programme d’intervention a certainement été une clé de sa réussite par l’ancrage de ces interventions dans la pratique des soignants. Il semble par ailleurs que la conjonction d’interventions pédagogiques et organisationnelles ait permis la mise en application rapide des savoirs nouvellement acquis ou renouvelés. Le bénéfice d’interventions extérieures à l’EHPAD est donc possible à condition que l’équipe soit volontaire, consciente de ses besoins et impliquée dans les choix, et que des mesures organisationnelles permettent la mise en application des connaissances apportées.

Ces critères ne semblent pas toujours réunis lors de l’intervention d’équipes spécialisées en soins palliatifs dans les EHPAD, que ce soient les réseaux pluri- thématiques de santé ou les EMSP. Pourtant, le rationnel de leur intervention existe, au moins pour les situations palliatives complexes. Les interventions d’EMSP ont déjà lieu, principalement dans les EHPAD hospitaliers et leur développement est souhaité par l’ARS Occitanie 1 _{(200), dans un contexte plus global où le Schéma Régional de}

Santé prévoit « ’am ioration de a q a it et de a diversification des prestations

1 _{Schéma régional de santé Occitanie Santé 2022, page 382 « En établissement et service médico-} sociaux, substitut de domicile, l’organisation s’appuiera sur l’intervention des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP), des réseaux territoriaux selon le principe de subsidiarité et des structures d’HAD. »

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proposées en EHPAD, en permettant notamment ’acc s a x cons tations spécialisées en EHPAD via la télémédecine ou les interventions « hors les murs » des équipes mobiles ». L’articulation entre équipes de gériatrie et équipes de soins

palliatifs reste un enjeu fort du soutien des EHPAD pour l’organisation graduée des soins palliatifs.

L’articulation des ressources mobiles est devenu un enjeu majeur de la réponse à la pandémie de COVID-19 début 2020, en particulier après la décision le 11 mars de confiner les EHPAD y compris pour les visites non urgentes des médecins traitants. La pandémie a fait émerger de nouvelles organisations agissant comme ressources extérieures aux EHPAD pour un soutien à la réflexion éthique et un renforcement de l’accès aux soins palliatifs. C’est le cas en particulier de la plateforme COVID-PA du Gérontopôle du CHU de Toulouse. Elle est née de l’évolution de l’hôpital de jour réactif EHPAD originellement destiné à améliorer la qualité des soins portés aux résidents, améliorer la pertinence du recours au système de soins des résidents, et à renforcer lien ville-hôpital (103), dans l’objectif d’intervenir en amont de la décompensation aiguë et d’éviter ainsi le passage aux urgences. A cet effet, l’hôpital de jour réactif EHPAD est dédié spécifiquement aux résidents d’EHPAD et propose un bilan médical avec la possibilité de divers avis d’experts (cardiologue, neurologue, urologue, psychiatre, rééducateur fonctionnel, rhumatologue, pneumologue, plaies et cicatrisation, oncogériatre, endocrinologue, soins palliatifs…) et d’examens paramédicaux avec un délai de prise en charge court. Le 16 mars 2020, l’hôpital de jour réactif EHPAD a évolué en plateforme COVID-PA, et a déployé ses moyens et ceux de l’équipe mobile de gériatrie du CHU pour le soutien des EHPAD face à la pandémie de COVID-19, en lien avec la délégation départementale de l’ARS, les établissement du groupement hospitalier de territoire, et les filières gériatriques des autres établissements du

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département de la Haute-Garonne. Trois missions ont été retenues pour la plateforme COVID-PA :

- Apporter un conseil ou un soutien médical sur la prévention et la prise en charge de patients atteints de COVID, y compris via de la télémédecine pour ceux restés en EHPAD.

- Aider à la décision d’accès à la filière hospitalière ou à une prise en charge spécifique.

- Déclencher la réalisation de tests diagnostiques.

En quelques mois d’activité, la plateforme COVID-PA a contribué à l’élaboration des recommandations de l’ARS Occitanie pour limiter la dissémination virale au sein des EHPAD et ainsi réduire l’impact sanitaire de l’épidémie et le recours aux hospitalisations, notamment aux urgences. Elle a également contribué à la diffusion des bonnes pratiques de dépistage et d’application de ces recommandations et à la prise en charge des résidents COVID, via notamment l’admission directe en secteurs COVID gériatriques des résidents le nécessitant, sans passage par les urgences. Ce modèle a facilité le déploiement d’autres plateformes COVID PA dans la région, et envisage sa pérennisation à la fois dans des missions liées à la COVID et au confinement, mais également dans des missions plus larges de partenariat avec les filières gériatriques de proximité et de diffusion régionale du modèle.

L’efficacité et l’efficience dans le cadre des soins palliatifs des IDE de nuit mis à disposition des EHPAD restent à déterminer. Les résultats de cette thèse ne retrouvent pas d’association statistique entre la présence d’IDE de nuit et de meilleurs résultats après le transfert aux urgences, que ce soit sur le plan fonctionnel, vital ou symptomatique. A l’inverse, un meilleur ratio d’AS et AMP dans l’EHPAD était associé avec une évolution fonctionnelle légèrement meilleure, sans effet sur le risque vital et

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l’évolution symptomatique. La valeur ajoutée des IDE de nuit autour des transferts aux urgences pourrait donc ne pas être dans l’évolution après transfert, mais en prévention des transferts. Cependant, les résultats de cette thèse évoquent un rôle prépondérant des médecins dans la décision de transfert aux urgences (40% des résidents avaient été examinés par un médecin avant leur transfert, voir section 8.2.1 page 85), et la proportion minoritaire des transferts en période de permanence des soins (voir section 8 page 74). Le choix des indicateurs d’évaluation de l’efficacité et de l’efficience des IDE de nuit en EHPAD dans la prise en charge palliative des résidents devrait donc s’orienter vers d’autres aspects que les transferts aux urgences.

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