D Place actuelle du traitement médical dans l’arsenal thérapeutique de l’hydatidose [2, 3, 7]

La multiplicité actuelle des moyens thérapeutiques soulève la question de leur place dans la prise en charge des malades. Celle-ci varie d’un pays à l’autre en fonction du profil épidémiologique et du niveau socio-économique.

Le traitement médical trouve sa place dans l’hydatidose multiple et disséminée, en cas de contre indications aux autres méthodes (sujets inopérables etc.) et enfin il peut encadrer le traitement chirurgical ou la PAIR afin d’éviter les récidives.

Actuellement il y a des indications bien codifiées :

• Pour les kystes hydatiques du foie disséminés, l’hydatidose péritonéale disséminée et en cas de contre-indication à la chirurgie : le traitement ne peut être que médical. L’ABZ est le traitement de référence. La dose recommandée est de 10 à 15 mg/kg/j en deux prises sans dépasser 800 mg/j pour une durée optimale de 3 à 6 mois, ce qui correspond à 3 ou 4 cures de 28 jours séparées par des intervalles libres de 14 jours. Un schéma thérapeutique continu est approuvé par l’OMS et semble plus efficace pour certains auteurs.

Le MBZ est une alternative thérapeutique lorsque l’ABZ est indisponible ou mal toléré.

• Pour les KHF superficiels sous-capsulaires exposant au risque de rupture, le traitement est chirurgical à ciel ouvert. Un abord cœlioscopique associé obligatoirement à un traitement médical pourrait constituer une alternative.

• Pour les KHF volumineux (> 10 cm) : La PAIR associée au traitement médical a très peu de place dans ce type de kyste vue ses mauvais résultats. Le traitement reste donc chirurgical et gagne à être encadré par un traitement médical dont la durée n’est pas consensuelle. Cependant, certains auteurs ont élaboré des protocoles en fonctions du siège et du type des kystes, du type du traitement chirurgical (conservateur ou non) et des circonstances peropératoires (kyste compliqué, rupture peropératoire) [94]. Ainsi,

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Dans l’hydatidose hépatique :

 Kyste intact, viable, confirmé par la sérologie, l’ABZ devrait être commencé au moins un mois avant l’intervention, administré le jour de l’intervention 4 heures avant la chirurgie. En postopératoire, l’ABZ est pris en continu pendant 2 à 3 mois. Ce traitement post opératoire peut durer 5 mois si le kyste contient des protoscolex viables et doit être ré-administré le plus tôt possible après l’intervention.

 Kyste compliqué (infecté, rompu) nécessitant une intervention chirurgicale en urgence, l’ABZ devrait être administré au moins 4 à 7 jours avant l’intervention, y compris le jour de l’intervention, et à poursuivre jusqu’à 6 mois en postopératoire.

 Kyste intact, séronégatif, l’ABZ doit être commencé une semaine avant l’intervention. Si l’origine parasitaire est confirmée au moment de l’intervention, un traitement médical postopératoire de trois mois est indiqué en cas de traitement chirurgical conservateur et qui sera prolongé si nécessaire (en cas de complication). Par ailleurs, en cas de chirurgie radicale à kyste intact, le traitement médical sera limité à la période préopératoire.

Dans l’hydatidose pulmonaire :

Il est admis que le traitement médical préopératoire au long cours augmente les complications (rupture). Certains auteurs le considèrent inutile et ne le recommandent que pour les kystes de moins de 6 cm et en cas de lésions disséminées.

 Gros kyste à sérologie positive, l’ABZ est administré au moins une semaine avant l’intervention, et à poursuivre pendant 1 à 3 mois en postopératoire en fonction des constatations peropératoire (2-4 semaines si kyste intact).

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 Kyste rompu et kyste négligé avec sérologie positive, un traitement d’ABZ de 6 mois voir plus est recommandé durant le suivi.

 Kyste intact avec sérologie négative (diagnostic d’hydatidose incertain), on peut commencer l’ABZ 4 jours avant l’intervention, pendant le jour de l’intervention et le poursuivre pendant 1 à 3 mois en postopératoire en fonction des constatations peropératoires.

Autres localisations du kyste hydatique

 L’ABZ est recommandé un mois avant l’intervention et poursuivi 3 à 6 mois en postopératoire en fonction de l’exploration chirurgicale.

 En cas de situation imprévue, lorsque le diagnostique d’hydatidose est établi au moment de l’intervention, l’ABZ doit être commencé dès que possible en postopératoire, et continué pendant 3 à 6mois en fonctions des circonstances peropératoires (kyste intact, rompu, infecté etc.)

Chez les enfants

Les mêmes indications et les mêmes protocoles que chez l’adulte, aves des résultats meilleurs et une bonne tolérance.

Dans les zones endémiques

Lorsque les interventions répétées sont responsables d’une hépatite chronique, les patients ne peuvent recevoir de l’ABZ en dose et en durée usuelles.

Le PZQ seul ou associé à l’ABZ à dose réduite peut être une alternative.

• Pour les types IV et V (CE4 et CE5): une abstention thérapeutique est justifiée en dehors d’une complication évolutive possible mais rare.

• Les KHF de taille entre 5 et 10 cm et de type I (CE1) ou II (CE3a) sont traités soit par chirurgie, soit par une PAIR, encadrées par un traitement médical. En cas de PAIR, le traitement médical est prescrit pour une durée variable selon les auteurs de 4 jours, 3 semaines, 4 semaines et rarement deux mois avant la ponction, et il est poursuivi le plus souvent deux mois après.

Pour les kystes de même taille mais de type III (CE2), la chirurgie associée à un traitement médical garde une place privilégiée par rapport à la PAIR.

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• Pour les kystes entre 3 et 5 cm, le traitement médical peut être privilégié en tenant compte de sa topographie (les localisations osseuses répondent mal au traitement médical).

• Les kystes asymptomatiques de moins de 3 cm constituent une nouvelle entité clinique de plus en plus fréquente. L’abstention thérapeutique (l’attitude<< wait and watch>>) est justifiée avec un suivi échographique tous les 6 mois pendant les deux premières années.