Répartition des résultats fonctionnels
IV. Etude des étiologies
5. Pied bot congénital
Le but du traitement du pied bot congénital est d’obtenir un pied «
La prise en charge fait appel à un traitement orthopédique pendant la période néonatale, un traitement chirurgical s’avère le plus souvent nécessaire à partir de 6 mois .
esthétique, fonctionnel, indolore et plantigrade »
Selon l’importance de la déformation et l’âge de l’enfant les options thérapeutiques possibles sont :
Ténotomie percutanée d'Achille Un allongement du jambier postérieur Une libération interne
Cependant l’arthrodèse de cheville s’adresse aux déformations résiduelles soit quand le traitement est tardif et qu’aucune autre intervention n’est possible soit chez un patient traité et chez qui l’évolution a été défavorable (67).
Elle constitue la solution de facilité mais au prix de supprimer la mobilité résiduelle de la talocrurale, elle aggrave les contraintes sur le médio-pied et sur l'avant-pied, surtout en cas d'atteintes bilatérales, de déformations résiduelles, et de rigidité du pied liée aux interventions itératives et aux arthrodèses de l'arrière-pied et du médio-pied(68).
Dans notre série, nous avons réalisé une arthrodèse talocrurale selon MEARY chez une patiente ayant un pied bot varus équin congénital, chez la quelle nous avons obtenu une fusion osseuse et un résultat fonctionnel très bon.
Figure 40: Pied bot varus équin congénital (67).
6. Arthropathies inflammatoires
La particularité des arthropathies inflammatoires, est que l’atteinte de la cheville n’est que rarement isolée. Leur évolution est imprévisible malgré le progrès thérapeutique de ces pathologies.
Cependant, les arthropathies inflammatoires qui présentent une bonne indication sont : La polyarthrite rhumatoide, le rhumatisme psoriasique, le lupus érythémateux disséminé et la sclérodermie.
La polyarthrite rhumatoide affecte la cheville dans 15 à 52 % des cas, rarement au stade précoce de la maladie (69
Les options du traitement chirurgical pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde de la cheville symptomatique sont la synovectomie, l’arthroplastie et l’arthrodèse qui est considérée comme le traitement de référence depuis de nombreuses années (70).
).
Plusieurs études rétrospectives ont été faites sur l’arthrodèse de la cheville rhumatoïde. La plus grande étude faite sur 130 patients rhumatoides rapporte des fusions indolores et solides de 90% en utilisant une fixation interne (74).
Une étude rétrospective plus petite avec 35 patients avaient un taux de fusion osseuse primaire de 74 % en utilisant une fixation interne (72).
Deux études plus anciennes sur la cheville rhumatoïde faites sur 31 et 32 patients retrouvent des taux de fusion respectifs de 84% et 82% (73,74).
Mais il reste préférable d’opérer précocement par arthrodèse limitée, plutôt que d’être confronté à des pieds plats valgus fixés nécessitant des gestes complexes.
L’arthrodèse talocrurale et sous talienne simultanée a grandement bénéficié de l’apparition des clous d’arthrodèse rétrogrades.
Il est conseillé d’allonger l’arche latérale par une arthrodèse calcanéocuboïdienne avec greffe pour corriger l’abduction du médiopied quand elle existe. Une arthrodèse de la cheville chez le polyarthritique améliore non seulement la douleur et la qualité de vie, mais aussi le fonctionnement cinétique des articulations sus-jacentes : hanche et genou (170).
L’arthroplastie de la cheville rhumatoide est controversée: les déformations, la destruction des éléments de stabilité par la maladie rhumatoide et la mauvaise qualité de l’os sous-jacent sont les éléments péjoratifs pour la chirurgie prothétique (75), mais il y a beaucoup
de patients pour lesquels le remplacement a des avantages clairs et indéniables par rapport à l’arthrodèse. L'indication idéale d’arthroplastie de la cheville rhumatoïde est un patient rhumatoïde modérément actif qui a la cheville et le talon bien alignés.
Certains auteurs ont reproché à la polyarthrite rhumatoide de ne pas placer la prothèse totale de cheville dans les meilleures conditions mécaniques de fonctionnement, car très souvent d’autres interlignes de l’arrière-pied ont déjà fait l’objet d’une arthrodèse, sont bloqués dans le même temps opératoire ou le seront plus tard, ce qui surmène la prothèse et pourrait amener à une usure ou à un descellement plus rapide que sur un arrière-pied encore souple. (170)
D’autres auteurs pensent qu’au contraire, la polyarthrite rhumatoïde est certainement la meilleure indication à l'arthroplastie totale de cheville car les atteintes articulaires ne se limitent souvent pas à la seule cheville, mais s'étendent également au tarse et l'arthroplastie y est motivée par le désir de conserver un certain degré de mobilité à la cheville dans le but de préserver les articulations sous-jacentes et aussi par le fait que ces mêmes articulations nécessiteront potentiellement plus tard des arthrodèses en raison du caractère évolutif de la maladie (171).
FIGGIE et SCARANTON (76,77) définissent des facteurs prédictifs d’échec de fusion: la déformation fixée de la cheville et la mauvaise qualité des tissus mous environnants.
ADAME (78) préfère l’arthrodèse de cheville dans la polyarthrite rhumatoide, mais souligne la difficulté de l’obtenir en cas de subluxation de l’articulation sous talienne.
MADEZO (79) explique les échecs des différentes techniques d’arthrodèse de la cheville rhumatoide par la difficulté de compression dans un os fragilisé par la maladie.
Dans la série de MORAN (80) qui a réalisé 30 arthrodèses de cheville, on retrouve 40% d’infections et 40% de défauts de fusion. Ces résultats sont facilités par la corticothérapie au long cours.
CRACCHIOLO (81) a corrélé les doses de corticoides au risque de non fusion, ce risque devenait significatif à partir d’une dose de PREDNISONE supérieure à 10mg/24h.
Cette corrélation entre le risque de non fusion et le degré d’imprégnation cortisonique pourrait expliquer que la pseudarthrodèse retrouvée dans notre série est en rapport avec la corticothérapie au long cours.
Dans notre série, nous n’avons réalisé aucune arthrodèse talocrurale pour une cheville inflammatoire.
Figure 41: Déformation en valgus dans une cheville rhumatoide (82).