Physiopathologie du choc septique

Le choc septique est la traduction clinique d’une réponse immunologique exacerbée face à une agression de l’organisme par un agent pathogène à travers une porte d’entrée dont les principales sont pulmonaire, hépato digestive, urinaire, cathéter, cutanée et méningée; dans certains cas aucune porte d’entrée n’est retrouvée (Muckart & Bhagwanjee, 1997). Les germes en cause peuvent être d’origine hospitalière ou non avec le plus souvent une résistance plus importante pour les germes nosocomiaux. Parmi les terrains qui fragilisent la résistance de l’organisme, on retrouve le diabète sucré, l’immunodépression, la corticothérapie, la cirrhose hépatique, le néoplasme, la dénutrition, en plus des facteurs de risques génétiques dont l’influence du polymorphisme génétique du promoteur de CD14 sur le développement et la mortalité du choc septique (Gibot et al., 2002). La présence d’agents pathogènes déclenche une réaction immédiate de l’hôte par la mise en jeu du système immunitaire inné qui constitue le premier rempart à l’invasion des agents pathogènes, exerçant son action dès les premières minutes de l’infection en stimulant, entre autres, le système des monocytes macrophages dont la première mission est de phagocyter et d’éliminer l’agent infectieux et de coordonner la réaction inflammatoire par la synthèse de cytokines et d’autres médiateurs de l’inflammation. Si la réaction inflammatoire reste circonscrite au foyer infectieux, la réaction de l’hôte sera bénéfique car il y aura activation puis inhibition de la coagulation. C’est le cas lorsque l’activation de la coagulation est assez pour contenir dans les mailles du réseau de fibrine les bactéries, les polynucléaires et les macrophages. À l’inverse si cette action est dépassée, il y a généralisation des phénomènes inflammatoires avec atteinte tissulaire. L’atteinte cardiovasculaire signe alors le choc septique. Le système immunitaire inné a également la fonction d’initier la présentation des antigènes microbiens au système lymphoïde, d’induire

la prolifération des lymphocytes T et B puis de diriger des anticorps spécifiquement contre l’agent pathogène en cause tout au long de la vie de l’hôte. C’est ce qu’on appelle l’immunité adaptative et elle met quatre à cinq jours pour se développer et être active (Pulendran et al., 2001).

Les cytokines représentent les facteurs les plus virulents responsables des complications du choc septique. Le “tumor necrosis factor alpha” (TNFα) semble être responsable de la fièvre (Olivadoti & Opp, 2008), de l’hypotension, du syndrome de détresse respiratoire aigu, des troubles de la coagulation et de la pancréatite aiguë. Les interleukines dont l’IL-1 possèdent une action moins virulente que le TNFα. Le “Granulocyte colony-stimulating factor” (GCSF) et le système du complément sont responsables respectivement de la production accrue de leucocytes et de leur activation (Morimoto et al., 1990). Le système kallicreine-kinine est quant à lui responsable en partie de la vasodilatation et enfin les radicaux libres dont le monoxyde d’azote (NO) constituent des vasodilatateurs puissants responsables de la peroxydation des lipides, ces derniers représentent l’étape ultime des perversions biochimiques du choc septique (Lordal et al., 1997). L’activation de la voie apoptotique se fait par ces mêmes facteurs de l’inflammation et la mort par apoptose des cellules lymphocytes et monocytes jouerait un rôle immunosuppresseur plutôt défavorable (Guillermo et al., 2008). Les cytokines, le TNFα et le NO semblent être responsables d’atteintes mitochondriales (Samavati et al., 2008), le NO semblant agir par compétition avec l’oxygène. L’hypoperfusion tissulaire est aussi responsable des anomalies d’extraction d’oxygène. L’œdème et la séquestration liquidienne dans certains secteurs font suite à l’hypotension causée par une diminution du retour veineux. En effet, il a été démontré qu’une élévation des résistances vasculaires du système porte avait lieu au cours du choc septique et entraîne en amont une séquestration sanguine splanchnique avec une diminution du retour veineux intéressant aussi d’autres secteurs (Nishikawa et al., 2008).

À un stade avancé du choc septique, les cytokines semblent être responsables de l’initiation de la myocardiopathie; ainsi le TNFα, l’IL-1β et le NO agissent soit directement sur le myofilament soit par la diminution de l’effet du calcium intracellulaire résultant de l’activation de la guanylate-cyclase soluble, responsable de la production de GMP cyclique. Ces médiateurs ayant une durée de vie brève ne suffisent pas à eux seuls pour expliquer ce dysfonctionnement (Nozaki et al., 1997). Il y a en effet une participation du phénomène apoptotique avec mise en jeu des caspases (Aharinejad et al., 2008). Une dysfonction de la chaîne respiratoire mitochondriale participe aux formes graves de dysfonction myocardique. La libération de la troponine dans le choc septique signe l’ischémie et son importance est en rapport avec la sévérité de l’insuffisance ventriculaire (Scott et al., 2008). Le contexte de l’hypovolémie entraîne une insuffisance rénale fonctionnelle aggravée par une atteinte microcirculatoire liée à la précipitation de complexes, thrombine anti- thrombine au niveau glomérulaire. L’atteinte du système nerveux peut être directe par action des toxines microbiennes (Kim, 2008) ou indirecte par hypo perfusion cérébrale secondaire à l’hypovolémie. Les conséquences sur la coagulation au cours du choc septique que ce soit par le biais des lipopolysaccharides microbiens ou par les médiateurs de l’inflammation entraînent l’activation du facteur tissulaire exprimé à la surface de l’endothélium. Ce facteur peut se lier au facteur VІІ activé formant ainsi un complexe facteur tissulaire-facteur VІІa qui active à son tour la thrombinoformation. La thrombine transforme le fibrinogène en fibrine qui avec les plaquettes et autres facteurs de la coagulation constitue le thrombus. Ceci entraîne une surconsommation de plaquettes, de fibrinogène et de facteurs anti coagulants comme la protéine C, la protéine S et l’antithrombine III. Il s’en suit ainsi une extension du processus thrombotique aboutissant à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD). Cette dernière est d’autant plus renforcée par une diminution de la fibrinolyse physiologique par baisse de l’activité de

l’activateur tissulaire du plasminogene (tPA) qui constitue un mécanisme endogène de lutte contre la formation de microthrombose (Iqbal et al., 2002).