Physiologie de la cicatrisation :

La cicatrisation est la dernière étape d’un processus inflammatoire qui se déroule en 4 phases :

a) Phase initiale inflammatoire et vasculaire, b) Phase inflammatoire granulomateuse, c) Phase de bourgeon charnu,

d) Phase de cicatrisation proprement dite. Le processus inflammatoire a pour but de:

• _{Réagir aux dégâts dû à l’agression tissulaire quelle qu’en soit la nature en limitant}

son extension (phase vasculaire) et en assurant la détersion (phase granulomateuse),

• _{Rétablir une continuité tissulaire temporaire (phase de bourgeon charnu),}

• _{Rétablir une continuité définitive (ré-épithélialisation et cicatrisation définitive).}

Les éléments du processus inflammatoire sont les facteurs humoraux et cellulaires multiples permettant le recrutement et l’activation des différentes cellules. [13]

2.1. Phase initiale inflammatoire et vasculaire :

Dans le cas d’une plaie aiguë, le sous-endothélium vasculaire est mis à nu, ce qui entraîne une plaie vasculaire et provoque l’activation des mécanismes de la coagulation et l’adhésion plaquettaire. L’extravasation sanguine apporte de nombreuses protéines : fibrinogène, fibronectine, thrombospondine, vitronectine, thrombine, facteur Willebrand aboutissant à la formation du caillot de fibrine, produit final des voies intrinsèque et extrinsèque

de la coagulation. La thrombine et le collagène extravasculaire contribuent également à l’agrégation et à l’activation des plaquettes incluses dans le caillot. Les plaquettes activées libèrent, à partir des granules, des lysosomes et des corps denses des protéines comme la thrombospondine, la fibronectine, le platelet factor-4 (PF-4) et des protéases [14].

En plus de l’hémostase qu’il assure, le caillot initial sert de matrice provisoire permettant grâce à la présence de fibronectine, de thrombine et de thrombospondine, la migration des cellules inflammatoires, des cellules dermiques et épidermiques sur le site de la plaie. En outre, le réseau de fibrine-fibronectine offre un réservoir aux nombreux facteurs de croissance libérés dans la plaie. Parmi ces cytokines, le platelet-derivated growth factor (PDGF), le basic fibroblast growth factor (bFGF) et le transforming growth factor a et b (TGF a, b) (Figure 21) sont responsables de la migration et de l’activation des polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Ce sont ces cellules qui vont lutter contre l’infection et déterger la plaie par l’intermédiaire de leurs enzymes et de la production de radicaux libres. Les plaquettes et les macrophages à ce stade sont les principales sources de cytokines et de facteurs chimiotactiques. [15]

2.2. Phase inflammatoire granulomateuse:

Rapidement les facteurs chimiotactiques attirent d’autres éléments inflammatoires pour aboutir à la formation d’un granulome inflammatoire composé à ce stade de monocytes/macrophages, lymphocytes et de plasmocytes (et de polynucléaires résiduels).

L’ensemble de ces cellules vont coopérer pour assurer la détersion maximale indispensable pour le rétablissement de la continuité.

Cette détersion est assurée par les monocytes circulants attirés sur la zone du foyer lésionnel. Ils sortent du réseau vasculaire et se transforment en macrophages qui jouent un rôle anti-infectieux et de détersion locale grâce à leurs capacités de phagocytose, ils participent également au remodelage matriciel. Mais ils sont surtout, comme les plaquettes, une source essentielle de cytokines pro-inflammatoires (IL1, TNFα) et de facteurs de croissance dont l’insulin-growth factor 1 (IGF- 1), le TGF b, et le PDGF. Ces protéines amplifient la réponse

inflammatoire et stimulent la prolifération des fibroblastes, la production de collagène et plus généralement la formation du tissu de granulation. La production de monoxyde d’azote (NO) est stimulée par l’IL1 et le TNFα. Le NO participe à l’activité anti-infectieuse dans la plaie, joue un rôle immuno-modulateur et stimule la prolifération et la migration des kératinocytes. Entre 48 et 72 heures après l’apparition de la plaie, les macrophages y prédominent, présents en nombre supérieur à celui des PNN. Vers le 5ème-7ème jour, peu de cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent le type cellulaire prédominant [15].

La qualité de cette détersion est fondamentale pour le reste de l’évolution du processus de cicatrisation. (Figure 46)

Figure 46 : Phase inflammatoire et vasculaire de la cicatrisation [16]

2.3. Phase de bourgeon charnu :

Parallèlement à la détersion, à partir des 2ème – 4ème jours, se met progressivement en place un tissu transitoire qui va combler la perte de substance résultant de l’agression et de la détersion.

C’est le « tissu de bourgeon charnu » ou « tissu de granulation » (Figure47).

Il est constitué de neovaisseaux, de fibroblastes et de myofibroblastes. Il synthétise du collagène et d’autres éléments de la matrice extra cellulaire qui accompagnent les neovaisseaux et élaborent une nouvelle matrice conjonctive provisoire, ainsi que des éléments du granulome inflammatoire qui continuent de migrer vers le lieu de la détersion et sécrètent des cytokines.

Figure 47 : Phase du bourgeonnement de la cicatrisation [16]

2.4. La cicatrisation proprement dite :

Une fois le foyer lésionnel détergé, l’agent agresseur éliminé (bactéries), la perte de substance éventuelle comblée, le processus de cicatrisation continue par le remodelage du bourgeon charnu, la ré-épithélialisation, et la réorientation du néo tissu formé.

Ce remodelage résulte des interactions entre cellules, matrice extracellulaire et cytokines:

• _{La contraction des myofibroblastes}

• _{La raréfaction et hiérarchisation des vaisseaux}

• _{La trame collagénique qui devient plus dense grâce à un équilibre entre la synthèse}

et le catabolisme du collagène et de la matrice non fibrillaire.

La réparation conjonctivo-épithéliale aboutit à une cicatrice rouge, un peu surélevée, qui pâlit progressivement et s’aplanit à mesure que son caractère inflammatoire disparaît. La cicatrice ne contient ni mélanocytes ni poils, ni glandes sudoripares ou sébacées. Durant de nombreux mois et années, la cicatrice évolue essentiellement par restructuration de son collagène, avec une balance permanente entre la synthèse du collagène et l’activité collagénolytique.

La résistance élastique de la cicatrice augmente encore progressivement, du fait des modifications de la structure du collagène par :

- Le remplacement du collagène de type III par du collagène de type I, qui est plus stable et plus solide.

- Le crosslinking, c’est-à-dire création de liaisons covalentes entre les fibres de collagène, permettant une réticulation de celui-ci. Même dans le meilleur des cas, la résistance élastique de la cicatrice ne revient jamais à la normale, avec une force de rupture à 80% de sa valeur initiale à 1 an.

Au final, la cicatrisation est le résultat d’un ensemble de phénomènes d’intensité variable selon l’importance et le type de l’agression, l’importance des dégâts tissulaires qui s’articulent de façon plus ou moins harmonieuse afin de restituer l’intégrité tissulaire initiale.

Il existe en outre des facteurs individuels, certains inconnus et imprévisibles, qui interviennent dans le déroulement de ces phénomènes.