Chapitre III : Photoprotection
A- Photoprotection du sujet atteint d’une photodermatose
1-Photoprotection médicamenteuse [1, 22, 68, 70, 71, 72, 73]
Différentes molécules, allant des vitamines aux immunosuppresseurs, s’accompagnent d’un bon contrôle de la photosensibilité chez les sujets porteurs de photodermatoses, et sont couramment utilisées en pratique dans le traitement préventif des photodermatoses.1-1 Antipaludéens de synthèse (APS)
Les APS utilisés appartiennent à la famille des 4-aminoquinoléines : Le sulfate de chloroquine (Nivaquine®, comprimé à 100 mg, à la posologie de 300 mg/j) et le sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®
, comprimé à 200 mg, de 400 à 600 mg/j).
Ils ont une action anti-inflammatoire et immunodépressive. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte, dans le psoriasis (risque de poussée), chez l’enfant âgé de moins de 7 ans (risque de mort subite). Les effets secondaires sont précoces (asthénie, nausées, céphalées, vertiges, toxidermies, leucopénies) ou tardifs pour les traitements prolongés de 6 mois : pigmentation bleu-gris cutanéomuqueuse, neuromyopathie et surtout atteinte oculaire (dépôts cornéens réversibles ou rétinopathie irréversible). Les complications oculaires nécessitent un bilan ophtalmologique préthérapeutique en cas de prescription de longue durée, à reconduire tous les 4 à 6 mois.
L’hydroxychloroquine, dans les études ouvertes, est efficace dans 60% des cas de lucite estivale bénigne (LEB). Dans la lucite polymorphe, les APS sont prescrits en continu du printemps à la fin de l’automne. Ils réduisent l’intensité de l’éruption et le prurit. Ils sont également actifs dans le lupus érythémateux et dans la porphyrie cutanée tardive.
1-2 Acide para-aminobenzoïque (PABA)
Il est commercialisé sous les noms de Paraminan® 500et de Pabasun®, spécialités qui sont toutes deux présentées sous forme de comprimés dosés à 500 mg de PABA. Photoprotecteur, l’acide para-aminobenzoïque est indiqué dans la prévention et le traitement des photodermatoses solaires idiopathiques, essentiellement les lucites. Il est contre-indiqué en cas d’antécédent d’hypersensibilité à la molécule mais également aux substances du groupe «para» (sulfamides, certains anesthésiques locaux, certains conservateurs et colorants).
Son utilisation peut parfois aller à l’encontre du but recherché en entraînant un risque de dermites allergiques, photoallergiques, notamment d’urticaires.
Les comprimés devront être absorbés de préférence au cours des repas à raison de 4 à 6 par jour en 2 à 3 prises chez l’adulte et de 1 à 2 en 1 à 2 prises chez l’enfant.
Le traitement est à commencer 15 jours avant le début de l’exposition solaire et doit être poursuivi jusqu’à installation du bronzage.
1-3 Thalidomide
Il est utilisé dans le prurigo actinique devant l’absence d’autres traitements efficaces, à la dose de 100 à 200 mg/j. Des effets secondaires majeurs (tératogénicité et neuropathie) rendent son utilisation difficile, nécessitant une surveillance rigoureuse. Ce médicament n’est délivré que par la pharmacie centrale des Hôpitaux.
1-4 Antihistaminiques
Ils sont indiqués dans le traitement préventif des urticaires solaires avec l’efficacité rapportée de certaines molécules : la fexofénadine (Telfast®
) 180 mg/j, cétirizine (Zyrtec®) 10 mg/j, astémizole (Hismanal®) 10 mg/j [60]. Dans la lucite estivale bénigne, la cétirizine ne présente pas de pouvoir préventif mais curatif si elle est utilisée à 2 cp/j (20 mg/j).
1-5 Immunosuppresseurs
Ils sont indiqués dans les dermatites actiniques chroniques (DAC). L’azathioprine (Imurel®
) est utilisé à la posologie de 150 mg/j (2,5 mg/kg/j) pendant 1 an au minimum avec un résultat satisfaisant dans 75 % des cas mais une amélioration nette qu’au bout de plusieurs mois. La survenue d’hépatite toxique est un facteur limitant son utilisation.
La ciclosporine est également efficace dans la DAC à la posologie de 2,5 à 5 mg/kg/j. Un traitement prolongé est nécessaire devant la récidive fréquente de la photosensibilité à l’arrêt. Les effets secondaires sont hypertensifs, rénaux et cancérigènes.
1-6 Caroténoïdes
Les caroténoïdes représentent un ensemble de pigments naturels très répandus dans la nature, ils colorent les végétaux du jaune orangé au rouge violet. On en dénombre environ 40. Les principales sources alimentaires sont les fruits et les légumes mais ils sont également présents dans les algues. Il en existe de plusieurs types :
l’ α-carotène présent dans le maïs, les carottes, les poivrons rouges. le lycopène présent dans les fruits et légumes rouges (tomates, pastèques..) ;
la zéaxanthine dans les épinards, les brocolis et les choux
la lutéine présente dans le jaune d'œuf, les légumes jaunes (maïs, carotte) ou à feuilles vertes (épinards)
La β-cryptoxanthine abondante dans les poivrons rouges, les oranges, les papayes.
Le plus connu est le β-carotène, précurseur de la vitamine A, il est présent notamment dans les carottes, les épinards, les choux, les oranges, les abricots.
C’est une molécule douée de propriétés autobronzantes, photoprotectrices et anti-oxydantes.
a- Propriétés autobronzantes
A la dose d’au moins 30 mg par jour de β-carotène, la substance peut se retrouver dans la graisse sous-cutanée des tissus dermiques et colorer la peau de nuances variables selon les individus (orange à jaune brun). Son action dans ce domaine est très positive dans le sens où, se voyant bronzé(e) plus vite, on
est moins tenté(e) de s’exposer des heures durant au soleil. Mais, tout comme les autobronzants externes, il doit être associé à des photoprotecteurs externes, car il n’empêche pas le coup de soleil.
b- Propriétés photoprotectrices
Le β-carotène absorbe la lumière visible à 450-500 nm ; de ce fait, il possède des propriétés photoprotectrices non négligeables (environ l’équivalent d’un IP 2) mais qui ne s’exercent pas dans les longueurs d’onde érythématogènes.
c- Propriétés antioxydantes
Les caroténoïdes ont la capacité de piéger les radicaux libres qui exercent des effets nocifs, notamment sur les membranes cellulaires et sur l’ADN. Ils interviennent à trois niveaux :
captation de l’énergie provenant des molécules d’oxygène activées par les UVA au premier niveau (oxygène singulet),
inhibition de la formation des radicaux libres très réactifs créés par des substances photosensibilisantes,
protection contre la peroxydation des lipides, prévenant ainsi la dégradation des membranes cellulaires.
1-7 Vitamines
a- Vitamine PP
La vitamine PP, amide nicotinique ou nicotinamide est présente dans les aliments d'origine animale et végétale. Elle joue un rôle essentiel dans le transfert d'électrons entre les molécules biologiques par l'intermédiaire de ses
métabolites le NAD (nicotinamide-adénine dinucléotide) et le NADP (nicotinamide-adénine dinucléotide phosphate).
La vitamine PP ou Nicobion®500 est surtout indiquée dans le traitement de la pellagre. Son application topique permet une stabilisation la fonction barrière épidermique, une réduction de la perte d'eau transépidermique et une amélioration de la teneur en eau de la couche cornée.
Dans le vieillissement cutané, la vitamine PP améliore la structure de surface et lisse les rides, elle possède également des effets anti-inflammatoires dans l’acné et la rosacée.
2- Photothérapie [68, 74]
La photothérapie est le traitement préventif de deuxième intention des photodermatoses, indiquée en cas d’inefficacité de la photoprotection interne médicamenteuse associée à la photoprotection externe.
Plusieurs techniques de photothérapie sont utilisées avec succès dans le traitement de nombreuses dermatoses. La PUVAthérapie est une photochimiothérapie associant l’irradiation UVA après utilisation d’agents photodynamiques de la famille des psoralènes. En plus de cette technique, l’arsenal thérapeutique s’est enrichi de nouvelles sources émettant différents rayons ultraviolets : UVB à spectre étroit (TL01), UVB à spectre large, UVAB et UVA1 haute pression. Les effets biologiques des radiations lumineuses expliquent également l’utilisation thérapeutique de la photochimiothérapie extracorporelle ou de la photothérapie de l’ictère néonatal.
Après un bilan préthérapeutique soigneux, le praticien choisira le protocole de photothérapie le plus adapté pour traiter une dermatose donnée. Les indications, initialement cantonnées au psoriasis, se sont progressivement élargies : mycosis fongoïde (MF), parapsoriasis, dermatite atopique (DA), photodermatoses, vitiligo, pelade, eczéma de contact, lichen plan, prurit.