Phase post-analytique :

Variabilité intra-individuelle et inter-individuelle :

Il existe une plus grande variabilité inter-individuelle comparativement à la variabilité intra-individuelle des paramètres thyroïdiens [78]. La stabilité des concentrations de T4 sérique intra-individuelle reflète la longue demi-vie (7 jours) de la thyroxine et le niveau individuel de référence de la T4T, génétiquement prédéfini. La stabilité des concentrations de T3 intra-individuelle reflète l’autorégulation du taux de conversion de T4 en T3 [40]. La variabilité inter-individuelle est particulièrement importante pour les concentrations de la Tg sérique, parce que les sujets ont des volumes thyroïdiens très différents dans une population. Cette variation est liée aux niveaux sériques de TSH et aussi aux conditions pathologiques altérant le parenchyme thyroïdien en raison des niveaux sériques de TSH, et peut-être parce qu’il peut exister des conditions pathologiques associées avec atteinte du parenchyme thyroïdien (par exemple: thyroïdite). Tous ces facteurs influencent les concentrations sériques de Tg [40].

Les valeurs sériques de TSH montrent également une variabilité élevée, aussi bien inter-qu’intra-individuelle [41]. Cette variabilité reflète principalement la demi-vie brève de la TSH (~ 60 minutes) avec ses variations circadiennes et diurnes, où les niveaux culminent la nuit et atteignent leur nadir entre 10h et 16h. L'amplitude de la variabilité diurne de la TSH sur une période de 24 heures varie approximativement du simple au double [40]. Cependant, comme ces changements se situent dans les normes de référence normales de la TSH pour l’ensemble de la population, ils ne compromettent pas l'utilité d'un résultat isolé, individuel de TSH pour diagnostiquer un dysfonctionnement

thyroïdien. De plus, la TSH est généralement dosée pendant la journée et en ambulatoire, période pendant laquelle la variabilité de la TSH est la plus réduite.

Le tableau VIII montre la variation biologique de divers échantillons sériques thyroïdiens, exprimée en termes de variabilités inter-individuelle et intra-individuelle, au cours de différentes périodes de temps [41,78].

Tableau VIII : Variabilité intra- et inter-individuelle des dosages thyroïdiens [40]

Echantillon de sérum Durée % CV* % CV** T4T-T4L 1 semaine 3,5 10,8 6 semaines 5,3 13,0 1 an 9,2 17,1 T3T-T3L 1 semaine 8,7 18,0 6 semaines 5,6 14,8 1 an 12,0 16,8 Thyrotropine (TSH) 1 semaine 19,3 19,7 6 semaines 20,6 53,3 1 an 22,4 37,8 Thyroglobuline (Tg) 1 semaine 4,4 12,6 6 semaines 8,7 66,6 4 ans 14,0 35,0 *intra-individuelle : **inter-individuelle

Valeurs de référence pendant la grossesse

 TSH :

Du fait des changements physiologiques au niveau thyroïdien, les intervalles de référence des femmes non enceintes pour la TSH ne doivent pas être appliqués chez les femmes enceintes [29,30]. Utiliser les intervalles de

trimestre de la grossesse devraient être utilisés, les intervalles de TSH recommandés par le guide de l’Association Américaine de la Thyroïde [27], basés sur des données de multiples cohortes de femmes enceintes, sont les suivants :

Tableau IX : Les intervalles de référence de TSH pour chaque trimestre selon l’ATA [26].

Premier trimestre 0.1-2.5 mUI/L Deuxième trimestre 0.2-3 mUI/L Troisième trimestre 0.3-3 mUI/L

 T4 et T3 :

De la même manière que pour la TSH, les intervalles de référence des femmes non enceintes pour la T3 et la T4 ne doivent pas être appliqués chez les femmes enceintes [29]. La mesure de la T3L et de la T4L est difficile pendant la grossesse, en raison d’un taux élevé de TBG et d’un taux diminué d’albumine, ce qui diminue la fiabilité des tests (25,26). Le guide de l’ATA conclue que l’établissement d’une méthode de dosage spécifique et des intervalles de référence spécifiques de chaque trimestre est nécessaire [27], et le guide de l’Endocrine Society recommande une interprétation prudente du dosage de la T4L sérique pendant la grossesse, et recommande également que chaque laboratoire établisse des intervalles spécifiques de chaque trimestre pour les femmes enceintes [79].

Le tableau X donne à titre indicatif les valeurs normales de la T4L et T3L.

Tableau X : Valeurs usuelles de la T4L et T3L [80,81].

1 ^er trimestre 2^eme trimestre 3^eme trimestre T4L 9-21 pmol/L 8 – 19 pmol/L 7 – 16 pmol/L

T3L - - 3,4 – 6,5 pmol/L

 Anti-TPO et anti Tg:

Les valeurs normales des anticorps anti TPO et anti Tg varient en fonction des techniques.

A titre indicatif les valeurs de référence des anticorps anti TPO sont inferieures à 100 U/ml, et celles des anticorps anti Tg inferieures à 50 U/ml [82].

 Anti-RTSH :

En dépit de l'adoption d'une nouvelle préparation de référence internationale MRC 90/672, les valeurs des anti-RTSH sont encore dépendantes du dosage employé et les limites de référence varient selon la sélection de la population normale utilisée pour déterminer le niveau seuil pour un résultat positif. Ce seuil est généralement défini comme valant deux déviations standard de la valeur moyenne des sujets normaux [40].

Le tableau ci-dessous regroupe les limites de détection et les seuils de positivité des anti-RTSH en (UI/L) dosés à l’aide de six techniques (trois

l’aide du TRAK humain (TRAKh), avec une méthode par radiorécepteur porcin (pRRA), et avec une méthode Elisa [83].

Tableau XI : Seuils de positivité des anti-RTSH dosés par six techniques différentes [83].

Variations du bilan thyroïdien au cours des pathologies thyroïdiennes chez la femme enceinte:

a. Hypothyroïdie :

 Hypothyroïdie infraclinique : est définie par une TSH augmentée entre 2.5 et 10 mUI/L avec une T4L normale, sa prévalence est de 2 à 3% [26,27].

 Hypothyroïdie clinique : est définie par une TSH élevée (>2.5mUI/L) et une T4L basse. Les femmes avec une TSH > ou = à 10mUI/L quel que soit le taux de T4L sont aussi considérées comme ayant une hypothyroïdie clinique

b. Hyperthyroïdie :

 Hyperthyroïdie infraclinique : est définie par une TSH en dessous des valeurs de l’intervalle de référence spécifique de chaque trimestre avec des taux de T3L, T4L ou les deux normaux [26,30].

 Hyperthyroïdie clinique : est définie par une TSH basse, en dessous des valeurs de l’intervalle de référence spécifique de chaque trimestre avec des taux élevés de T4L, T3L ou les deux [26].

III. Exploration morphologique : A. Echographie thyroïdienne :

L’échographie est une modalité d’imagerie aujourd’hui largement utilisée dans le domaine médical et dont le principe repose sur la propagation d’ondes ultrasonores dans les tissus biologiques. Elle permet d’acquérir en temps réel une image des propriétés acoustiques du milieu étudié. Par rapport à d’autres modalités d’imageries (la radiographie ou la magnétique), l’échographie a l’avantage d’être non invasive, non ionisante et d’avoir un coût relativement faible [84].

Elle étudie la topographie, la structure, la taille, le nombre, l’échostructure, les limites de la thyroïde et du nodule en particulier. Elle permet aussi de déceler des nodules infracentimétriques et les adénopathies suspectes [12].

Elle est obligatoire si la palpation révèle la présence d’un nodule. Elle permet de déceler des nodules de moins de 5 millimètre (mm) de diamètre, elle

palpables. L’hypoéchogénicité, les microcalcifications, l’absence de halo périphérique, des limites irrégulières, l’hyper vascularisation intra-nodulaire sont des critères péjoratifs. Elle détecte les adénopathies cervicales suspectes de quelques millimètres de diamètre. La combinaison de ces caractères échographiques pourrait avoir une haute valeur prédictive de malignité [85].

(fig.30)

a) coupe horizontale : lobe droit normal. b) coupe horizontale : nodule postérieur

droit hyperéchogène.

a) Kyste thyroïdien gauche anéchogène + inclusions postérieures

Renforcement postérieur de l’image.

L’échographie occupe ainsi une place essentielle dans le diagnostic et la surveillance de pathologies thyroïdiennes. Elle permet une appréciation de la glande thyroïde en globalité, et renseigne sur :

 Le volume de la thyroïde :

La biométrie doit comprendre la mesure pour chaque lobe de trois diamètres, et le volume de chaque lobe est calculé par la formule: diamètre antéropostérieur × diamètre transverse×hauteur×0.5. Le volume thyroïdien est important à préciser puisqu’il permet de définir le statut iodé d’une population et permet aussi d’évaluer la prévalence du goitre. Des études ont pu montrer que le volume thyroïdien normal est variable en fonction de l’âge, du sexe, de la taille et du poids, ainsi il présente une corrélation avec ces paramètres [84].

 La vascularisation de la glande :

Un appareil échographe munie d’un Doppler couleur ou pulsé permet d’apprécier la vascularisation de la glande [84].

 Les pathologies thyroïdiennes :

L’échographie thyroïdienne permet de confirmer le diagnostic d’un nodule découvert cliniquement ou lors d’un autre examen, aussi, elle participe à l’élaboration de suspicion de malignité, guide la ponction et permet également la surveillance [84].