Le phénomène de Co-contraction :

L‟existence de co-contractions musculaires dans les POPB est une notion classique [116-117]. Elles correspondent à la contraction simultanée de deux muscles antagonistes. On ne les rencontre qu'en cas de récupération tardive. Elles sont liées à une régénérescence

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

81

nerveuse anarchique et simulent une évolution favorable entre l'âge de 3 et 6 mois. Elles sont responsables d'articulations «gelées» fonctionnellement. Les co-contractions deltoïde-grand rond limitent l'abduction active de l'épaule, celles du biceps-triceps limitent la flexion active du coude. Plus rarement, les co-contractions entre fléchisseurs palmaires et dorsaux du poignet limitent son extension active. Elles sont peu accessibles à la rééducation et semblent beaucoup moins fréquentes après chirurgie nerveuse précoce du plexus brachial que dans les évolutions spontanées. [95]

En effet, et dans les cas graves de POPB, la récupération motrice est imparfaite et asymétrique. On observe alors, lors de certains mouvements, des « co-contractions » ou «syncinésies» de muscles qui normalement sont au repos. Cette activité indésirable, lorsqu‟elle est importante et intéresse les muscles antagonistes, limite l‟amplitude du mouvement. La co-contraction et le déséquilibre musculaire restent les causes majeures de déformations et attitudes vicieuses au niveau de l‟épaule et du coude dans le cadre des séquelles de la POPB.

a. Types de co-contractions :

Il existe quatre grands types de co-contraction [118] à l‟origine de différents types de déformations de l‟épaule et du coude de sévérité variable :

*Co-contraction entre les abducteurs de l‟épaule (sus-épineux, sous-épineux et deltoïde) et les adducteurs (grand pectoral et grand rond). Le résultat est une limitation de l‟élévation de l‟épaule qui aboutira au développement d‟une contraction musculaire en adduction (ou attitude vicieuse en rotation interne) (figure ..), c‟est ce type qui nous intéresse dans notre travail.

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

82

Figure 27. Patient ayant une POPB avec co-contractions inhibant l’abduction de l’épaule, la flexion du coude et la flexion des doigts [118]

* Co-contraction entre fléchisseurs du coude (biceps et muscle brachial) et extenseurs du coude (triceps). Dans sa forme légère, le patient est incapable d‟effectuer un mouvement de flexion du coude comme le fait de relever le pantalon ou mettre la main-au-flanc ou la main-au-dos. Dans les cas sévères, le patient est même incapable de porter la main à la bouche. Un flessum du coude se développera éventuellement (figure).

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

83

Figure 28. limitation de la flexion du coude par Co-contraction biceps-triceps

* Co-contraction entre les fléchisseurs du coude (muscle brachial principalement) et abducteurs de l‟épaule (muscle deltoïde principalement). Ainsi, quand on demande au patient de porter la main à la bouche, l‟épaule sera involontairement élevée, comme pour souffler dans une trompette : c‟est le « signe du clairon » (figure ..).

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

84

Figure 29. Co-contraction entre abducteurs de l’épaule et fléchisseur du coude « signe du clairon » [118]

* Co-contraction entre abducteurs de l‟épaule, fléchisseurs du coude et fléchisseurs de l‟avant-bras. Quand on demande au patient d‟élever l‟épaule, il y a flexion involontaire du coude et des doigts.

L‟activité enregistrée dans les muscles de l‟épaule ou du bras qui survient lors des contractions du diaphragme (ou l‟inverse) n‟est, par contre, pas gênante car toujours minime.

Dans notre série, 39 patients (52%) avaient développés des co-contractions réparties comme suit : 17cas de co-contractions Biceps/triceps isolées, 7 cas avec des co-contractions Deltoïde/ Grand pectoral-grand rond seules, 8 cas associant les deux types, et 2 cas de co-contractions Deltoïde/GD, GR et GP.

Dans l‟étude menée par Rollnik‟s [119] sur 482 enfants, seulement 2,5 % des patient ont développé des co-contractions Biceps/triceps, concluant ainsi que celle-ci ne se développent que s‟il y‟a une atteinte nerveuse sévère nécessitant une réparation précoce par greffe.

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

85

Hoeksma et Al. ont rapporté un pourcentage de 64 % dans leur étude et affirme qu‟au moins le 1/3 des patients avec une récupération neurologique incomplète (˃3 semaines) développeront des contractures et des co-contractions autour de l‟épaule. [120,121]

Classification des Co-contractions :

La co-contraction musculaire peut être classée selon sa localisation et sa sévérité. Elle peut intéresser tout le membre supérieur, mais les principales co-contractions sont: deltoïde/grand rond +grand pectoral au niveau de l‟épaule, c‟est le type qui nous intéresse dans notre travail, et biceps-triceps au niveau du bras.

Selon sa sévérité, la co-contraction peut être classée en légère, modérée et sévère

Tableau X.: classification de la co-contraction musculaire après lésions du plexus brachial [122]

Co-contraction EMG Examen clinique Traitement Légère + Infra-clinique Aucun Modérée +

Visible sur examen clinique Pas de gêne fonctionnelle significative Physiothérapie Sévère +

Visible sur examen clinique Gêne fonctionnelle importante Physiothérapie, Toxine botulique et/ou chirurgie palliative

Le transfert du muscle grand dorsal et grand rond sur le petit rond dans la correction du défaut d’abduction dans les séquelles de POPB

86

II.3.4. Physiopathologie de la rétraction, des déformations articulaires et