A. Vous et la TSH en début de grossesse
IV. Perspectives
En 2015, selon le Conseil national de l’ordre des médecins, le Nord-Pas-de- Calais comptait 101 médecins endocrinologues-diabétologues sur la région et 131 gynécologues exerçant en milieu libéral ou mixte. [57] [61]. Il est donc impossible que chaque femme enceinte rencontre l’endocrinologue pour le dépistage des dysthyroïdies en début de grossesse.
La démographie médicale actuelle (endocrinologues probablement pas assez nombreux et vieillissement de la population de médecins spécialistes) laisse à penser que le médecin généraliste sera à l’avenir encore d’avantage au centre de la prise en charge des dysthyroïdies en début de grossesse et à leur prise en charge.
Pour la plupart, la seule formation en thyroïdologie dont bénéficient les médecins généralistes est celle dispensée au cours de la formation initiale. Peut- être serait-il intéressant de sensibiliser d’avantage les futurs médecins généralistes à la recherche des pathologies thyroïdiennes pendant la grossesse au cours de leur cursus universitaire.
L’élaboration de recommandations consensuelles plus claires semblent nécessaire au vue du ressenti des médecins généralistes par rapport aux recommandations actuelles, ou de les rendre plus facilement accessibles.
Il semble que la moitié de notre population se sente à l’aise dans le dépistage sans forcement suivre les recommandations adéquates. S’ils réalisent bien un dosage en début de grossesse, une certaine méconnaissance des critères imposant le dépistage des dysthyroïdies persistent. En effet, certaines indications de dosage de la TSH en début de grossesse ne sont pas respectées bien que recommandées par l’HAS.
Le peu de formation liée à la thyroïdologie pendant la grossesse lors du cursus universitaire, incite probablement le médecin généraliste à adresser la patiente aux spécialistes pour la prise en charge.
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C
ONCLUSION
Depuis maintenant plusieurs décennies, de nombreuses études se sont intéressées aux dysthyroïdies durant la grossesse. Il a ainsi été démontré l’existence de conséquences obstétricales et fœtales délétères en cas de dysfonctions thyroïdiennes. Un traitement adéquat de ces dysfonctions permet de prévenir la survenue de ces complications.
Les médecins généralistes ont une place centrale dans la prise en charge de leurs patientes. Ils se retrouvent ainsi au cœur du dépistage et de la prise en charge des dysthyroïdies pendant la grossesse.
Cependant, force est de constater une connaissance imparfaite des éléments de dépistage, de diagnostic et de prise en charge de ces pathologies. En effet, malgré les recommandations officielles, il semble persister un flou dans les situations motivant le dosage de la TSH en début de grossesse (maladie auto- immune ou positivité des anticorps anti-thyroïdiens). Il en est de même pour le diagnostic puisqu’encore 27,5% des médecins utilisent les mêmes normes de TSH qu’en dehors de la grossesse.
Le taux de réponse à notre étude montre l’intérêt porté au sujet des dysthyroïdies de début de grossesse par les médecins généralistes. Mais leur ressenti quant à leurs aisances à la prise en charge laisse entendre une carence de formation (formation le plus souvent universitaire uniquement).
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R
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chronologiquement au cours de la grossesse » HAS (68) professionnel).
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95 VOUS, VOTRE MODE D’EXERCICE.
1. Êtes-vous : 2. Quel est votre âge ?
3. Quel est votre zone d’exercice principal ? 4. Travaillez-vous ?
VOUS ET LA TSH EN DEBUT DE GROSSESSE.
5. Avez-vous réalisé une formation en thyroïdologie ?
6. Dans votre pratique quotidienne, dosez-vous la TSH en début de grossesse?
7. Si vous avez répondu « dans certaines Situations » à la question 6, dans quelles situations réalisez vous un dosage de la TSH en début de grossesse?
8. Quelles normes de TSH utilisez-vous chez la femme enceinte pour intervenir?
⃝ Un homme ⃝ Une femme __ __ ans
En milieu : ⃝ Rural ⃝ Semi rural ⃝ Urbain ⃝ Seul ⃝ En cabinet de groupe ⃝ En maison de santé pluridisciplinaire
⃝ Non jamais (hors formation initiale) ⃝ Oui au moins 1 □ DU, DIU □Stage isolé □Lecture de revue □ FMC ⃝ Non jamais (Q8) ⃝ Oui systématiquement (Q8) ⃝ Oui, dans certaines situations (Q7)
En fonction de l’âge ⃝ Oui ⃝ Non
Antécédent personnel de dysthyroïdie ⃝ Oui ⃝ Non Antécédent familiaux de dysthyroïdie ⃝ Oui ⃝ Non Maladie Auto immune (Diabète Type 1,
lupus…) ⃝ Oui ⃝ Non
Diabète de type 2 ⃝ Oui ⃝ Non
Anticorps anti peroxydase positif ⃝ Oui ⃝ Non Existence d’une dystrophie
thyroïdienne (goitre, nodule…) ⃝ Oui ⃝ Non
Asthénie ⃝ Oui ⃝ Non
Point d’appel clinique de dysthyroïdie ⃝ Oui ⃝ Non
Obésité ⃝ Oui ⃝ Non
Hypertension artérielle ⃝ Oui ⃝ Non Antécédent d’irradiation cervicale ⃝ Oui ⃝ Non Antécédent d’irradiation cérébrale ⃝ Oui ⃝ Non Traitement antérieur ou en cours par
amiodarone ⃝ Oui ⃝ Non
Traitement antérieur ou en cours par
lithium ⃝ Oui ⃝ Non
Administration récente de produit de
contraste iodé ⃝ Oui ⃝ Non
Antécédent de Fausse couche ⃝ Oui ⃝ Non Antécédent de prématurité ? ⃝ Oui ⃝ Non
⃝ Celles de la population générale ⃝ Celles du compte rendu
⃝ Autres : Norme Inférieure : __ __ mUI/L Norme Supérieure : __ __ mUI/L
_________________________________________________________________________________
96
9. Etes vous en accord avec les propositions suivantes concernant les dysthyroïdies en début de grossesse ? Je suis à l’aise avec le dépistage des dysthyroïdies chez la
femme enceinte
Les recommandations sur le dépistage des dysthyroïdies sont claires
Je ne sais pas quand doser la TSH en début de grossesse car les signes de dysthyroïdies se superposent à ceux de la grossesse. (Asthénie, prise de poids, vomissements, …)
Je suis à l’aise avec le diagnostic et les examens complémentaires à réaliser en cas d’hypothyroïdie
Je suis à l’aise avec l’initiation et le suivi du traitement en cas de d’hypothyroïdie
Je suis à l’aise avec le diagnostic et les examens complémentaires à réaliser en cas d’hyperthyroïdie
Je suis à l’aise avec l’initiation et le suivi du traitement en cas de d’hyperthyroïdie
TSH HAUTE EN DEBUT DE GROSSESSE
10. Dans votre pratique quotidienne, que faites vous en cas de TSH supérieure à la norme en début de
grossesse ?
11. Adaptez vous le traitement par levothyroxine de la patiente pendant la grossesse ?
12. Si vous avez répondu « oui sans avis » à la question 11, Sur quels critères
Pas Plutôt Plutôt Tout à fait
d’accord pas d’accord d’accord d’accord ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝
Adressez vous la patiente : - à un endocrinologue ⃝ Oui ⃝ Non - à un gynécologue ⃝ Oui ⃝ Non Réalisez vous des examens complémentaires avant de l’adresser ⃝ Oui ⃝ Non Si non passez à la Q11 Examens morphologiques : Echographie thyroïdienne ⃝Oui ⃝ Non Scintigraphie thyroïdienne ⃝Oui ⃝ Non Dosage sanguin supplémentaire T3L ⃝ Oui ⃝ Non T4L ⃝ Oui ⃝ Non Bilan lipidique ⃝ Oui ⃝ Non Anticorps anti TPO ⃝ Oui ⃝ Non Anticorps anti thyroglobuline ⃝ Oui ⃝ Non Anticorps anti récepteur TSH ⃝ Oui ⃝ Non Mise en route d’un traitement d’emblée Par Beta bloquant ⃝ Oui ⃝ Non Par Levothyroxine ⃝ Oui ⃝ Non Par Antithyroïdien de synthèse ⃝ Oui ⃝ Non
⃝ Oui sans avis du spécialiste (Q12) ⃝ Oui avec avis du spécialiste (Q13)
⃝ Non, suivi organisé par le spécialiste (Q13) Signes cliniques de dysthyroidie ⃝ Oui ⃝ Non Dosage TSH :
⃝ Hebdomadaire ⃝ Bimensuel
⃝ Mensuel ⃝ Trimestriel
⃝ Non
Quel est votre objectif cible de TSH en mUI/L ?
⃝ <0,4 ⃝ 0,4 – 4
⃝ 0,4 – 1 ⃝ 0,4 – 10
_________________________________________________________________________________
97
TSH BASSE EN DEBUT DE GROSSESSE
13. Dans votre pratique quotidienne, que faites vous en cas de TSH inférieure à la norme en début de grossesse ?
14. Dans le contexte particulier de femme enceinte avec Maladie de Basedow active ou antécédent de maladie de Basedow, adaptez vous le traitement?
15. Comment organisez-vous le suivi obstétrical, surveillance fœtale chez une patiente avec Maladie de Basedow?
17. Dans votre pratique quotidienne, par quel moyen avez-vous la possibilité de demander l’avis d’un spécialiste ?
Adressez vous la patiente à un
- endocrinologue ⃝Oui ⃝Non
- gynécologue ⃝Oui ⃝Non
Réalisez vous des examens complémentaires avant de
l’adresser ⃝ Oui ⃝ Non
Si non passez à la Q14
Recherche de signes cliniques
Perte de poids ⃝Oui ⃝Non
Tachycardie ⃝Oui ⃝Non
Vomissements ⃝Oui ⃝Non
Examens complémentaires
Echographie thyroïdienne ⃝Oui ⃝Non Scintigraphie thyroïdienne ⃝Oui ⃝Non Dosage sanguin supplémentaire
T3 ⃝Oui ⃝Non
T4 ⃝Oui ⃝Non
Bilan lipidique ⃝Oui ⃝Non
Anticorps anti TPO ⃝Oui ⃝Non Anticorps anti thyroglobuline ⃝Oui ⃝Non Anticorps anti récepteur TSH ⃝Oui ⃝Non Mise en route d’un traitement
d’emblée par Beta bloquants ⃝Oui ⃝Non
Par Levothyroxine ⃝Oui ⃝Non
Par Antithyroïdien de synthèse ⃝Oui ⃝Non
⃝ Oui sans avis du spécialiste ⃝ Oui, avec avis du spécialiste ⃝ Non, suivi organisé par le spécialiste ⃝ Non concerné
□ Suivi habituel
□ Echographie dédiée à l’étude thyroïdienne fœtale □ Biologie supplémentaire/
Précisez :______________________________ □ Non concerné (suivi par le spécialiste)
□Voie téléphonique □Voie écrite
□Par le biais de consultation □Aucun moyen
_________________________________________________________________________________
98
Thyroïde et grossesse.
Chers futurs consœurs et confrères, Bonjour,
Je suis actuellement en préparation de mon travail de thèse pour valider mon DESC de médecine générale à la faculté publique de Lille.
Pour se faire, j’ai besoin de quelques minutes de votre précieux temps.
Je sais à quel point le travail administratif est chronophage et je vous remercie d’avance des quelques minutes que vous accorderez à mon travail (pour obtenir le tant convoité sésame !) Mon travail, supervisé par le Dr Fanny MOUOTN, endocrinologue au CH Douai et Lille, consiste en une étude des pratiques professionnelles des médecins généralistes du Nord Pas-de-Calais, concernant le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des dysthyroïdies du début de grossesse.
Pour m'aider à réaliser celui-ci, je vous saurais gré de bien vouloir accepter de répondre au questionnaire adressé par courrier. Le remplissage du questionnaire et l’analyse statistique des réponses resteront anonymes.
Je vous remercie par avance de votre collaboration et pour le temps que vous consacrerez à ce travail.
Si vous souhaitez recevoir les résultats de mon étude vous pouvez me le spécifier par mail
Je vous prie d'agréer, chers futurs consœurs et confrères, mes salutations respectueuses. Confraternellement
AUTEUR : NOTTEZ Sophie
Date de Soutenance : Jeudi 1er Décembre 2016
Titre de la Thèse : Dysthyroïdies en début de grossesse - Etat des lieux du dépistage
et de la prise en charge par les médecins généralistes du Nord-Pas-de-Calais
Thèse - Médecine - Lille 2016
Cadre de classement : DES de Médecine Générale
Mots-clés : Grossesse, Dysthyroïdies, Thyroïde, Médecin généraliste Résumé :
Contexte : Les dysthyroïdies peuvent compliquer jusqu’à 4% des grossesses et
représentent la deuxième cause de maladie endocrinienne durant la grossesse. Non soignées, elles peuvent avoir des conséquences fœtales et obstétricales délétères. Le médecin généraliste a un rôle crucial pour l’évaluation des facteurs de risque, le dépistage et la prise en charge des dysthyroïdies en début de grossesse.
Méthode : Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle, quantitative,
transversale, réalisée sous la forme d'une enquête descriptive, par questionnaire proposé à un échantillon de médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais.
Résultats : L'analyse de 102 questionnaires (taux de réponse de 47,66%) a permis de
décrire les pratiques des médecins généralistes. Parmi les médecins répondants, 75% n’ont pas de formation en thyroïdologie hormis celle de la formation initiale. Pour 78,3% des médecins, les recommandations concernant le dépistage des dysthyroïdies en début de grossesse ne sont pas claires. 13,7% ne dosent jamais la TSH en début de grossesse et 27,5% utilisent les mêmes normes que celles de la population générale. La moitié de la population de médecins généralistes se sent à l’aise avec le dépistage