Partant du constat que la prise en charge du choc hémorragique au SMUR du CHU de Bordeaux n’était pas optimale, nous avons réfléchi aux axes d’amélioration à proposer et à leurs modalités de mise en œuvre. Les axes d’amélioration retenus sont :
- Renforcer l’appropriation des recommandations concernant la prise en charge
hémodynamique (séquence remplissage / amines / hypotension permissive), ainsi que l’apport systématique et précoce de l’acide tranexamique.
- Poursuivre l’évaluation de la transfusion de CGR pré-hospitalière en analysant
l’indication transfusionnelle en regard du ratio CGR/remplissage proposé (= 0,25), et en appréciant le bénéfice-risque de la transfusion au travers de la morbi-mortalité lors de l’hospitalisation.
Pour cela, nous proposons de mettre en place un Groupe d’Analyse des Pratiques (GAP), méthode d’évaluation de pratiques professionnelles reconnue par la HAS. Il s’agit d’un groupe de professionnels (environ une dizaine) médicaux et paramédicaux dont la mission sera d’analyser chaque dossier de patient pris en charge par le SMUR pour un choc hémorragique. L’analyse est collective, se référant aux recommandations et aux critères transfusionnels évoqués ci-dessus.
L’objectif final de ce travail sera d’élaborer un protocole de prise en charge afin d’harmoniser les pratiques.
CONCLUSION
La prise en charge pré-hospitalière du choc hémorragique est actuellement bien codifiée selon des recommandations récentes, basées sur des preuves scientifiques nombreuses et pertinentes. Notre analyse des pratiques au sein du SMUR du CHU de Bordeaux a permis de proposer des axes d’amélioration des pratiques, principalement dans la prise en charge hémodynamique des patients.
La place de la transfusion de CGR en médecine pré-hospitalière reste un sujet très difficile à appréhender. À la suite de notre étude, nous proposons que la transfusion soit guidée par le ratio CGR/remplissage après que celui-ci ait été validé par une analyse plus approfondie. Pour ce faire, nous préconisons la mise en place d’un GAP portant sur la prise en charge des chocs hémorragiques par le SMUR, que les patients aient été transfusés ou non.
BIBLIOGRAPHIE
1. Adnet F, Yersin B, Carron P. Le choc hémorragique. In: Médecine d’urgence préhospitalière. Chêne-Bourg Suisse: Médecine et Hygiène; 2013.
2. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2006 Jun;60(Supplement):S3–11.
3. Bougle A, Harrois A, Duranteau J. Prise en charge du choc hémorragique en réanimation principes et pratiques. Réanimation. 2008 Jan 7;17:153–61.
4. Megevand B, Niquille M, Celi J. Choc hémorragique. Rev Med Suisse. 2014;1501–5. 5. Heckbert SR, Vedder NB, Hoffman W, Winn RK, Hudson LD, Jurkovich GJ, et al.
Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma. 1998 Sep;45(3):545–9. 6. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, Ermis P, Gray GA, Villarreal R, et al. Seven hundred
fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma. 2003 Jan;54(1):66–71.
7. American College of Surgeons C on T. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9th ed. Chicago, IL; 2012.
8. Yeguiayan J-M, Garrigue D, Binquet C, Jacquot C, Duranteau J, Martin C, et al. Medical pre-hospital management reduces mortality in severe blunt trauma: a prospective epidemiological study. Crit Care. 2011;15(1):R34.
9. Desmettre T, Yeguiayan J-M, Coadou H, Jacquot C, Raux M, Vivien B, et al. Impact of emergency medical helicopter transport directly to a university hospital trauma center on mortality of severe blunt trauma patients until discharge. Crit Care. 2012;16(5):R170.
11. Yücel N, Lefering R, Maegele M, Vorweg M, Tjardes T, Ruchholtz S, et al. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: Probability of Mass Transfusion as Surrogate for Life Threatening Hemorrhage after Multiple Trauma: J Trauma Inj Infect Crit Care. 2006 Jun;60(6):1228–37.
12. Duranteau J, Asehnoune K, Pierre S, Ozier Y, Leone M, Lefrant J-Y, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesth Réanimation. 2015 Feb;1(1):62–74.
13. Hampton DA, Fabricant LJ, Differding J, Diggs B, Underwood S, De La Cruz D, et al. Prehospital intravenous fluid is associated with increased survival in trauma patients: J Trauma Acute Care Surg. 2013 Jul;75:S9–15.
14. Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J. Intravenous fluid tonicity: effect on intracranial pressure, cerebral blood flow, and cerebral oxygen delivery in focal brain injury. J Neurosurg. 1992 Jan;76(1):91–8.
15. Cohn SM, McCarthy J, Stewart RM, Jonas RB, Dent DL, Michalek JE. Impact of Low- dose Vasopressin on Trauma Outcome: Prospective Randomized Study. World J Surg. 2011;35(2):430–9.
16. Ricard J-D, Salomon L, Boyer A, Thiery G, Meybeck A, Roy C, et al. Central or peripheral catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2108–15.
17. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo- controlled trial. Lancet Lond Engl. 2010 Jul 3;376(9734):23–32.
18. CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, Brohi K, Coats T, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet Lond Engl. 2011 Mar 26;377(9771):1096–102.
19. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma. 1987 Sep;27(9):1019–24.
20. Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, Modlin IM, McMillen MA. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg. 1990 Nov;160(5):515–8.
21. Régnier M-A, Raux M, Le Manach Y, Asencio Y, Gaillard J, Devilliers C, et al. Prognostic significance of blood lactate and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276–88.
22. Haute Autorité de Santé. Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications alternatives. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2014.
23. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20(1).
24. Vivien B, Langeron O, Morell E, Devilliers C, Carli PA, Coriat P, et al. Early hypocalcemia in severe trauma. Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1946–52.
25. Bhangu A, Nepogodiev D, Doughty H, Bowley DM. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury. 2013 Dec;44(12):1693–9.
26. Antonelli M, Moreno R, Vincent JL, Sprung CL, Mendoça A, Passariello M, et al. Application of SOFA score to trauma patients. Sequential Organ Failure Assessment. Intensive Care Med. 1999 Apr;25(4):389–94.
27. Seguin P, Kleiber A, Chanavaz C, Morcet J, Mallédant Y. Determination of capillary hemoglobin levels using the HemoCue system in intensive care patients. J Crit Care. 2011 Aug;26(4):423–7.
29. Ouaknine-Orlando B, Samama C-M, Riou B, Bonnin P, Guillosson J-J, Beaumont J-L, et al. Role of the Hematocrit in a Rabbit Model of Arterial Thrombosis and Bleeding: Anesthesiology. 1999 May;90(5):1454–61.
30. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732–47.
31. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. American College of Physicians. Ann Intern Med. 1992 Mar 1;116(5):403–6.
32. Malone DL, Dunne J, Tracy JK, Putnam AT, Scalea TM, Napolitano LM. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma. 2003 May;54(5):898-905-907.
33. Murphy MF, Goodnough LT. The scientific basis for patient blood management. Transfus Clin Biol. 2015 Aug;22(3):90–6.
34. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409–17.
35. Vincent JL, Baron J-F, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002 Sep 25;288(12):1499–507.
36. Gutierrez G, Reines Hd, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Crit Care. 2004;8(5):1–9.
ANNEXES
1. Annexe : Bilan d’activité transfusionnelle du SMUR du CHU de Bordeaux entre