Perspectives nationales

Na prática profissional vários são os determinantes que atuam sobre a população hipertensa e/ou diabética. Nesse sentido é necessário conhecer as atitudes, crenças, hábitos, sinais e sintomas do indivíduo, chamados neste estudo de indicadores clínicos, uma vez que auxiliam a identificação do Diagnóstico de Enfermagem (DE) que melhor descreve a condição. As definições conceituais e operacionais de cada indicador clínico, bem como de cada DE, contribuem para melhor elucidação dos itens que compõe um DE e correta identificação na prática clínica.97

O artigo 1, sobre a revisão integrativa, apresenta a identificação dos indicadores clínicos, evidenciando as contribuições que alicerçaram a construção das definições.

Devido à dificuldade em encontrar estudos que aprofundassem os conceitos dos indicadores clínicos, levantados na primeira etapa da revisão integrativa, para elaboração de suas definições conceituais e operacionais, bem como dos DE, houve necessidade de consultas à literatura cinzenta como livros texto e dicionário. Salienta-se, no entanto, que todas as fases propostas pela literatura para esta conceituação foram seguidas, o que viabilizou o estudo.

A inferência diagnóstica também teve como base os artigos selecionados da revisão integrativa, a literatura cinzenta e a habilidade das pesquisadoras, o que justificou a inferência de três DE que não estavam no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária” e foram sugeridos pelas pesquisadoras.

Os indicadores clínicos, suas definições conceituais e operacionais, bem como os DE foram validados posteriormente, nas etapas de análise de conteúdo e validação clínica.

A análise de conteúdo por meio da opinião de juízes e a validação clínica tornam a inferência do Diagnóstico de Enfermagem, para a população hipertensa e/ou diabética, válida e acurada para uma confiável tomada de decisão, planejamento, implementação e avaliação da assistência de enfermagem prestada.

Não há consenso na literatura sobre os critérios de consideração dos juízes para a realização da análise de conteúdo, embora se acredite neste equilíbrio.98 A participação de juízes acadêmicos e da prática clínica pode contribuir para aumentar a fidedignidade dos dados obtidos nesta etapa.

A dificuldade em encontrar juízes que preenchessem os critérios e que estivessem dispostos a participar, postergou o período na análise de conteúdo. Atribui-se tal fato a dificuldade de encontrar enfermeiros da prática clínica que mantinham o currículo Lattes atualizado e a ferramenta utilizada para convidar os juízes.

Na ferramenta Google Forms, utilizada neste estudo, os juízes têm que iniciar e terminar o questionário de uma só vez, não ficando salvo os itens já respondidos, o que pode ter sido uma limitação. Sugere-se que seja utilizado outro método além da ferramenta Google Forms, como envio das planilhas no “Microsof Office Excel”.

Relativo à caracterização dos juízes, a maioria estava entre 10 e 19 anos de formação e com faixa etária entre 30 a 39 anos, o que os classifica na fase de maturidade profissional, indivíduos com desenvolvimento pleno da habilidades cognitivas e qualificação, que leva a um alto desempenho na maioria dos casos.99 Dessa forma, o perfil da amostra demonstra juízes com saber consolidado na área de hipertensão e/ou diabetes na APS ou na área de SAE, significando a forte opinião desse grupo de especialistas.

O perfil dos juízes corrobora com a realidade da enfermagem brasileira, com maioria do sexo feminino e formação acadêmica além da graduação.100-101

Na etapa de validação clínica, houve a prevalência do sexo feminino para usuários hipertensos e diabéticos, corroborando com o encontrado na literatura, a qual também apresenta predomínio entre mulheres.102-107

A prevalência de doenças crônicas no sexo feminino pode estar associada ao fato de terem mais sobrevida que os homens e ao aumento dos fatores de risco com a queda de hormônios esteroides.103,108

Este achado também pode ter relação com o tipo de amostragem por conveniência utilizada na pesquisa, na qual os participantes foram abordados enquanto estavam nos Centros de Saúde, e sabidamente mulheres procuram a APS mais que homens.108-110

Acredita-se que os homens procuram menos os serviços da APS porque valorizam a prática de cura e acham que o atendimento deve ser rápido e pontual, como o ofertado pelos hospitais e pronto atendimentos.111 Além disso, um estudo identificou que homens são diagnosticados com HA tardiamente, após a ocorrência de eventos graves, como IAM e AVE.112

Atualmente já existem políticas públicas para a promoção da saúde do homem, entretanto a adesão dessa população ainda é um desafio à APS.108 Nesse sentido, o enfermeiro e a equipe multiprofissional da ESF tem importante papel na difusão da necessidade de acompanhamento integral e longitudinal da saúde dessa população.

Contudo, a prevalência de HA e DM em mulheres não é consenso na literatura. Alguns estudos que utilizaram métodos bioquímicos e aferição de pressão arterial como método diagnóstico, identificaram a predominância do sexo masculino.113-114

Observou-se, no estudo, a associação direta entre envelhecimento e prevalência de HA e DM, o que corrobora com os achados da literatura.106-108,110,115-116 Tal fato pode estar relacionado ao processo de transição demográfica, a que vem passando o Brasil nas últimas décadas, que tem como característica o aumento da longevidade populacional, o que acarreta significativo aumento das taxas de morbidade da população.102

Além das alterações decorrentes do envelhecimento em si, o aumento da idade está associado ao aumento dos fatores de risco, tais como hábitos alimentares pouco saudáveis e redução de exercício físico.110,117-118

Outro ponto importante para associação do envelhecimento com a HA e o DM, se refere à oportunidade diagnóstica, tendo em vista que à medida que se aumenta a idade, procura-se a APS com maior frequência. Além disso, o rastreamento para o DM é indicado para pessoas sem fatores de risco com idade maior ou igual a 45 anos, quando aumenta a ocorrência da doença.59,110

Em relação à cor da pele, a maioria dos usuários hipertensos e diabéticos se declarou de cor branca, tal resultado difere de alguns estudos, os quais indicam a cor parda e negra como mais prevalente para essa população.102,107-108,115,117,119 _{O provável fator relacionado à maior}

prevalência de HA e DM na população não branca, nesses estudos, pode ser a predisposição genética.55,59

Neste estudo, atribui-se à maior prevalência de indivíduos brancos à possível relação com a maior concentração de pessoas que se declararam brancas no estado de São Paulo e em Campinas, segundo o último censo.120

Referente à variável renda mensal, 80,2% da população recebe até dois salários mínimos, valor similar a estudos com a mesma clientela.102-115 Tal fato pode estar associado ao perfil das instituições pesquisadas, as quais atendem usuários do SUS. Associado a isso, em sua maioria, a origem da renda é proveniente da aposentadoria, e nesse aspecto sabe-se que valor do benefício mensal pode ser menor que o salário da população ativa.121

Assim, a associação entre essas doenças crônicas e fatores socioeconômicos demonstram a importância de atenção à saúde em grupos menos favorecidos, uma vez que a população de baixa renda está associada a maior morbimortalidade.122

Em relação ao estado civil, mais da metade dos indivíduos relatou ser casado, perfil semelhante a outros estudos na mesma população.108,116-117,123 Indivíduos casados apresentam 145 % mais chance de adesão ao tratamento e menores taxas de mortalidade.119,124

Nessa perspectiva, o suporte familiar é fundamental ao controle da HA e do DM, sendo um aliado na aquisição de orientações de saúde adequadas e no enfrentamento da doença, principalmente no que tange à adesão de dieta com restrição de sódio e gorduras.125

As Atividades familiares inadequadas foram identificadas como um indicador clínico e caracterizadas por comportamentos de familiares que interferem de maneira insatisfatória no tratamento do usuário. Foi validada por juízes e considerada preditora do DE Falta de apoio familiar (p-valor <,001).

Entretanto, esse indicador clínico (atividades familiares inadequadas) não foi validado pelos juízes como presente na população hipertensa e/ou diabética. Na validação clínica, este

indicador clínico e o DE Falta de apoio familiar não tiveram frequência significativa na população (11,3%). Embora a falta de apoio familiar não seja característica dessa população, acredita-se que a mesma é importante para aumentar o seguimento do tratamento pelos indivíduos, assim como para mudanças no estilo de vida.

Nesse sentido, faz-se necessário que o enfermeiro avalie o contexto familiar a que o usuário está inserido, identifique se há dificuldade da família no entendimento da doença e do regime terapêutico e desenvolva ações educativas e assistenciais que considere o indivíduo e sua família.124,126

Da mesma forma, a espiritualidade e a religiosidade são importantes na vida da população com doença crônica, interferindo de maneira positiva no processo de enfrentamento e manejo da doença crônica.127-128 A maioria da população desse estudo relatou possuir algum tipo de religião, semelhante ao encontrado em outros estudos.123,127

Doutrinas religiosas podem estar associadas à adoção de comportamentos com impacto positivo nos indicadores de bem-estar psicossocial e espiritual, promovendo o apoio social, melhorando a satisfação com a vida, a qualidade de vida e um envelhecer bem sucedido.128-129

Um estudo que objetivou identificar a correlação entre qualidade de vida e religiosidade identificou que a religiosidade está associada a maior adesão ao tratamento.130

Diante do exposto, a dimensão psicossocial tem cada vez mais importância na assistência de enfermagem ao indivíduo, reforçando que a prática clínica não pode se restringir a procedimentos e deve cada vez mais se preocupar em estabelecer uma relação entre profissional-usuário, com a finalidade de considerar o indivíduo em sua totalidade.

No que concerne aos fatores de risco, apenas um usuário não tinha a presença de pelo menos um fator. Neste estudo foram avaliados os fatores de risco: herança familiar,

sedentarismo, excesso de peso e obesidade, dislipidemia, estresse, ansiedade, tabagismo, alcoolismo e auto relato de alimentação inadequada.

Em relação ao fator de risco não modificável, não está bem esclarecida a forma como a herança familiar (parentes de primeiro grau) de hipertensão, diabetes, AVE e IAM, pode afetar os indivíduos, mas sabe-se que quando presentes, indicam risco aumentado de doença coronariana.59,106,131

Dessa forma, quando o enfermeiro realiza o histórico de enfermagem é indispensável a investigação do histórico familiar, de forma a estabelecer o risco de desenvolvimento e complicação da doença crônica. Por se tratar de um fator de risco não modificável e, em sua presença, os indivíduos devem direcionar seus esforços para a redução dos fatores de risco modificáveis, para melhor controle e prevenção da HA e do DM.

Dentre os fatores de risco modificáveis, o sedentarismo foi um indicador clínico validado por juízes para a população hipertensa e/ou diabética, e na validação clínica foi o mais frequente, ocorrendo em aproximadamente 70% da população estudada, dado similar a outros estudos para a mesma clientela.68,117,132 _{Tal achado pode estar relacionado ao contexto da}

população avaliada, uma vez que a atividade física se torna menos comum com o avanço da idade.68

A atividade física aeróbia é benéfica para prevenção da HA e do DM e é recomendada como parte do tratamento não medicamentoso.55,59,133-134 A frequência de 150 minutos semanais, distribuídos entre três a cinco dias na semana já é eficaz na redução de PA e glicemia.133-134

O indicador clínico Sedentarismo foi validado por juízes para o DE Não adesão ao regime de segurança, bem como foi considerado preditor (estatisticamente significativo) do referido DE. Caracterizou-se o DE Não adesão ao regime de segurança como não aceitação do conjunto de processos que asseguram a manutenção da saúde do indivíduo.

A relação do sedentarismo com a falta de adesão aos processos de manutenção da saúde também foi encontrada na literatura, na qual um estudo que investigava os fatores associados a cooperação do usuário portador de hipertensão arterial na APS identificou que a maioria dos entrevistados que não aderiam ao tratamento não realizavam exercícios físicos.119 Um outro estudo que objetivava estimar os fatores associados à não aderência à medicação de uso contínuo para hipertensão identificou que a não utilização de medicamentos foi mais frequente entre os usuário que não praticavam atividade física.134

Em relação ao DE Falta de conhecimento sobre exercício físico, o indicador clínico Sedentarismo não foi validado pelos juízes e nem pela análise de acurácia, uma vez que embora tenha alta sensibilidade, teve baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo, sendo que 86,1% apresentaram o indicador clínico, mas não apresentaram o DE.

Tais achados podem ser devido à população ter conhecimento sobre a necessidade de realizar atividade física, mas não o fazer por hábitos de saúde que dificultam a prática. Nesse sentido, após análise dos dados, fez-se a inferência de mais um DE contido no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária” para integrar o subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e/ou diabéticos, o DE Capacidade Prejudicada para gerenciar o regime de exercícios (10022603).

Foi encontrado na literatura como impedimento para realização de exercício físico o relato de dor, falta de recursos como tempo e dinheiro, falta de apoio social e falta de interesse.68,132

Dessa forma, a enfermagem tem o papel fundamental de estimular a prática de atividade física para toda população atendida na ESF, como forma de prevenção e controle da HA e do DM. Além do papel educativo, o enfermeiro pode favorecer a criação de grupos de caminhada.135-136

Grupos de caminhada são grupos realizados na APS, que visam a promoção da saúde, com participação da comunidade e da equipe multiprofissional, fazendo atividades de caminhada em local previamente combinado. Existem ainda outros grupos dependendo da condição física dos usuários, tais como alongamento e corrida.136

O aumento de peso também é considerado fator de risco para doenças crônicas, aumentando em 180% o risco de HA, e aumentando o risco de DM por favorecer a resistência à insulina.114,119,137,139

O Excesso de peso e a Obesidade são distúrbios do tecido adiposo que resultam em acúmulo excessivo de gordura e aumento de peso até 10% do peso normal. Na prática clínica pode ser avaliado por meio do Índice da Massa Corporal (IMC) >25kg/ m2, e >30kg/ m2 respecitivamente.95

Ambos foram indicadores clínicos validados pela análise de conteúdo para a população hipertensa e/ou diabética e foram encontrados na população durante a validação clínica (78,6%). Tais achados corroboram com estudos da literatura, as quais identificaram o excesso de peso/obesidade como fator prevalente entre 58,3% a 70% da população hipertensa e/ou diabética.106,114,137-138

A medida da circunferência abdominal, indicada para avaliar o risco cardiovascular, também se associa à gordura corporal total, e foi encontrada acima do limite em 66,5% dessa população.

O excesso de peso foi um indicador clínico inicialmente relacionado a três DE (Falta de Conhecimento sobre Regime Dietético, Ingestão Nutricional Prejudicada e Sobrepeso), entretanto, só foi validado e considerado preditor para um DE – Sobrepeso.

O indicador clínico Excesso de peso não foi validado para o DE Falta de Conhecimento sobre Regime Dietético na análise de conteúdo, e embora tenha apresentado Sensibilidade e Valor Preditivo Negativo altos e resultado estaticamente significativo, não foi considerado preditor do DE, devido à presença de 80% dos usuários como falsos-positivos.

Acredita-se que o excesso de peso não foi validado e preditor do DE Falta de Conhecimento sobre Regime Dietético por estar relacionado à hábitos de saúde que dificultam a perda de peso, e não a falta de conhecimento sobre alimentação saudável.

O indicador clínico Excesso de peso foi validado para os os DE Ingestão Nutricional Prejudicada e Sobrepeso, entretanto, só foi considerado preditor do DE Sobrepeso.

O DE Ingestão Nutricional Prejudicada foi relacionado ao alto consumo de gorduras, açúcares, baixo consumo de frutas, legumes e verduras.93 No presente estudo, 90% dos indivíduos declarou sua alimentação como adequada, o que pode justificar a ausência da validação clínica deste indicador clínico para o referido DE. Entretanto, um estudo realizado no Brasil que objetivava avaliar a qualidade da dieta da população brasileira, identificou que a maioria da população necessita de melhoria na qualidade da dieta, com aumento na ingestão de frutas, verduras e legumes, e diminuição na ingestão de gordura saturada.140

Já o indicador clínico Obesidade foi validado e considerado preditor para os DE (Ingestão Nutricional prejudicada e Não adesão ao regime de segurança) incialmente propostos.

Acredita-se que a obesidade foi validada e preditora para o DE Ingestão Nutricional Prejudicada, uma vez que o determinante mais imediato de acúmulo excessivo de gordura, e por consequência a obesidade, é a ingestão nutricional.93

O DE Não adesão ao regime de segurança também teve o indicador clínico obesidade validado e considerado preditor para sua presença. Um estudo brasileiro que objetivava identificar os fatores associados à cooperação do usuário hipertenso na APS também identificou que indivíduos obesos tinham menor adesão ao tratamento.119

A dislipidemia, também é considerada um fator de risco, foi um indicador clínico validado pelos juízes para a população hipertensa e/ou diabética, e encontrado em 26,4% da

população estudada. É caracterizada por desvio anormal de uma ou mais frações lipídicas no plasma, sendo verificada por exame laboratorial com: Triglicérides (TG) >150mg/dl, colesterol total (CT) < 200mg/dl, lipoproteína de alta densidade (HDL-c) < 40mg/dl, lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 100 mg/dl.59

A dislipidemia pode estar relacionada a alterações no metabolismo das lipoproteínas causadas pelo DM e ao excesso de calorias na dieta armazenado em forma de lipídios.141-142 Nesse sentido, a dislipidemia foi validada e considerada preditora dos DE Ingestão Nutricional Prejudicada e Não Adesão ao Regime de Segurança.

Devido ao frequente aparecimento dos indicadores clínicos excesso de peso, obesidade e dislipidemia, após a análise dos dados, fez-se a inferência de mais um DE contido no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária” para o subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e diabéticos, o DE Capacidade Prejudicada para gerenciar o regime alimentar (10022592).

O estresse também é considerado como fator de risco para a HA e o DM em razão das alterações na resistência periférica dos vasos e alterações no metabolismo que ele causa.143 _O

estresse não foi identificado na literatura como indicador clínico e não teve alta frequência (12,1%) na população estudada.

A Ansiedade não foi um indicador clínico identificado na literatura, mas foi elencado pelos diagnosticistas durante a validação clínica, e foi considerado preditor para o DE Ansiedade. Esse DE já estava presente no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária” e foi incluído ao subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e/ou diabéticos.

A ansiedade também foi avaliada em um estudo que objetivava identificar a correlação de distúrbios como a ansiedade e a depressão e a progressão de doenças vasculares, o qual identificou que usuários com níveis mais elevados de ansiedade tinham maior progressão das doenças cardiovasculares.144

Um outro estudo que avaliava a relação entre a HA e distúrbios emocionais, identificou que indivíduos com HA tem maior probabilidade de desenvolver distúrbios emocionais, como ansiedade e depressão, desencadeando alterações no sono.145-146

Além disso, indivíduos hipertensos são mais propensos a ter distúrbios do sono devido aos fatores fisiopatológicos da HA, tais como a hiperatividade do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina.147 _{A privação do sono também está relacionada a alteração de}

A Má qualidade do sono relatado pelos usuários foi identificada pelos diagnosticistas como indicador clínico para a população hipertensa e/ou diabética, e considerada preditora para o DE Sono prejudicado (10027226).

Tais achados corroboram com a literatura, no qual um estudo que objetivava avaliar a qualidade do sono de hipertensos identificou que indivíduos hipertensos têm pior qualidade do sono145 e um outro estudo que objetivava identificar a qualidade do sono em diabéticos, identificou que problemas de sono são comuns nessa população.148

Nesse sentido, cabe à equipe de saúde investigar a respeito da qualidade do sono, pois muitas vezes o tratamento de distúrbios do sono pode contribuir para melhor controle da pressão arterial e da glicemia.146 Dessa forma, o DE Sono prejudicado, já presente no Subconjunto Terminológico “Enfermagem Comunitária” foi incluído ao subconjunto de Diagnósticos de Enfermagem para usuários hipertensos e/ou diabéticos.

Considerando os distúrbios emocionais como stress, ansiedade e alteração de sono, o enfermeiro e a equipe multiprofissional devem estar atentos a estratégias que podem contribuir para melhorar a saúde mental das pessoas e aumentar o nível de satisfação com a vida, como