PARTIE 4 : DISCUSSION, LIMITES ET PERSPECTIVES 138
5 Limites et perspectives de l’étude 153
5.2 Perspectives 154
La diversité des traitements essayés et retrouvés dans la littérature montre à quel point l’œdème maculaire uvéitique est difficile à prendre en charge, mais aussi à quel point il suscite l’intérêt. C’est dans cette optique que nous observons le développement de nouvelles modalités thérapeutiques toujours plus efficaces et sécuritaires.
Cette nouvelle voie constituée par les implants intra-vitréens à libération prolongée ouvre de nouvelles perspectives de traitement plus prolongé, puissant et sécuritaire dans les uvéites. Un nouvel implant à base de fluocinolone (Iluvien, Alimera Sciences, Alpharetta, GA)bientôt disponible en France, montre des résultats prolongés dans le traitement de l’œdème maculaire du diabétique. Il sera possiblement utilisable dans le traitement de l’œdème maculaire uvéitique.
D’autres implants composés d’autres polymères sont en cours de développement. De nouvelles technologies de délivrance de produits actifs, tels que les cellules encapsulées (Neurotech) ou les nanoparticules fabriquées à partir de cristaux photoniques chargés d’une drogue médicale, sont en train de voir le jour.
L’Ozurdex® et les corticoïdes en général ne sont pas non plus les seuls traitements envisageables en utilisation locale dans les uvéites. De petites études peu nombreuses, citées dans l’introduction, rapportent l’utilisation d’agents tels que le méthotrexate, les anti-TNFα et la ciclosporine. Ces molécules semblent avoir leur place à jouer dans la multitude de traitements bientôt disponibles.
De nombreuses études sont cependant encore nécessaires afin de déterminer la place de chacun des traitements systémiques et locaux, disponibles et futurs, pour amener à une conduite à tenir solide et reproductible.
De plus, dans la littérature, nous retrouvons des exemples d’utilisation de l’Ozurdex® dans les uvéites pédiatriques avec le même résultat en termes d’efficacité et de tolérance que chez l’adulte. Ceci promet des perspectives intéressantes, notamment à visée d’épargne thérapeutique systémique afin de limiter les effets secondaires trop importants de ces traitements dans cette population pédiatrique (54,55). Une autre utilisation pédiatrique rapportée dans un case report consiste en l’utilisation de l’Ozurdex® en pré-opératoire de cataracte secondaire à une uvéite par arthrite chronique juvénile. Les auteurs avancent un résultat probant et sans effets secondaires majeurs (56).
Il est bien entendu important de noter que l’utilisation de ce dispositif ne se limite pas au traitement des uvéites intermédiaires et postérieures non infectieuses. Il est efficace dans les œdèmes maculaires liés à une occlusion veineuse, liés à un syndrome d’Irvine-Gass, liés à un diabète déséquilibré. Il permet le traitement d’une hyalite non infectieuse et apparaît comme un traitement d’appoint dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
CONCLUSION
L’œdème maculaire est rapporté comme étant la principale cause de cécité et détérioration de la meilleure acuité visuelle avec correction secondaire aux uvéites. Son traitement difficile, en raison de son caractère chronique et récidivant, amène le plus souvent à l’utilisation de traitements systémiques aux effets secondaires majeurs.
Après l’avènement de l’OCT, nous aidant par sa capacité de diagnostic et de suivi, nous voyons apparaître de nouveaux traitements locaux présentant un profil plus sécuritaire sur le plan systémique pour le patient. Ces nouvelles pratiques d’injections intra-vitréennes ont cependant vu arriver de nouveaux effets secondaires, notamment dans le cas d’utilisation de corticoïdes, avec des hypertonies cortico-induites et l’apparition rapide de cataracte sous- capsulaire postérieure.
L’Ozurdex® semble être un des premiers traitements locaux à combiner une efficacité notable sur l’inflammation et l’œdème maculaire, avec une sécurité d’emploi reconnue sur une première injection.
Notre étude confirme les données de la littérature en termes d’efficacité sur l’œdème maculaire uvéitique d’une première injection d’Ozurdex®, ainsi que de tolérance vis-à-vis de l’hypertonie cortico-induite relativement faible. Elle ne permet cependant que peu d’avancées concernant son utilisation répétée en raison du faible effectif et du caractère rétrospectif de celle-ci.
Son utilisation seule semble particulièrement indiquée dans les cas d’atteintes unilatérales ou sans manifestations systémiques associées. Mais notre étude a retrouvé qu’en cas de nécessité de traitement systémique, il paraît difficile d’arrêter celui-ci. Par contre, son utilisation en traitement de supplément afin de diminuer les doses et les effets systémiques des traitements semble judicieuse.
De plus, notre étude retrouve une efficacité d’action, certes pendant les 6 mois annoncés, mais avec une baisse d’efficacité entre 3 et 4 mois après l’injection. Peut-être un implant de fluocinolone (Illuvien®), promettant une durée d’action plus longue, permettra de conserver un effet thérapeutique sans nécessité de réinjections itératives. Cet effet sera recherché en particulier chez les patients présentant une récidive précoce avec l’Ozurdex® ou une maladie chronique ponctuée de nombreuses récurrences. Le contrôle de l’inflammation intraoculaire sur le long terme est en effet un objectif majeur afin de préserver les fonctions rétiniennes. D’autres résultats issus d’analyses prospectives à fort effectif sont nécessaires afin d’asseoir les résultats déjà connus de l’Ozurdex® sur le plus long terme. Il nous faudra de plus connaître le profil d’effets secondaires des différents futurs implants pour déterminer l’indication de chacun. L’uvéite est cependant une maladie relativement rare et très hétérogène, il est donc difficile de conduire des études prospectives randomisées importantes, notamment en raison d’un problème de recrutement et d’effectif par étiologie.
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2
Annexe 2 : Conversion MAVAC de loin échelle de Monoyer / logMar
Angle visuel en min d’arc (angle de resolution minimum = Min Ang Reso = MAR
Log MAR Monoyer
200 +2.3 1/200 = VBLM 120 +2.1 1/120 100 +2 1/100 = CLD à 30 cm 80 +1.9 1/80 60 +1.8 1/60 50 +1.7 1/50 = CLD à 1 m 40 +1.6 1/40 30 +1.5 1/30 = CLD à 2m (PG) 25 +1.4 1/25 20 +1.3 1/20 16 +1.2 1/16 12.5 +1.1 1/12 10 +1 1/10 8 +0.9 1.25/10 6.30 +0.8 1.6/10 5 +0.7 2/10 4 +0.6 2.5/10 3.20 +0.5 3.2/10 2.50 +0.4 4/10 2 +0.3 5/10 1.60 +0.2 6.3/10 1.25 +0.1 8/10 (7/10) 1 +0 10/10 (9/10) 0.80 -0.1 12.5/10 0.63 -0.2 16/10
3
Annexe 3 : Conversion MAVAC de près échelle de Parinaud / logMar
Parinaud à 33 cm Rossano à 33 cm AV logMAR 20 +1.18 16 +1.08 14 +1.03 12 +0.96 10 10 +0.88 8 8 +0.78 6 6 +0.66 5 5 +0.58 4 4 +0.48 3 3 +0.36 2 2 +0.18 1.5 +0.06SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.