The Elderly
Annexe 1 : Outil d’éligibilité CHIP adapté
V. DISCUSSIONS ET CONTRIBUTIONS
VII.1 Perspectives de recherche
VII.1.1 Définition de la population âgée nécessitant une prise en charge dans un modèle d’intégration des services
La gestion de cas a été élaborée pour répondre aux besoins des personnes âgées complexes mais comme nous l’avons vu en introduction, il existe plusieurs approches conceptuelles pour définir cette population. La difficulté réside surtout dans le repérage du type même de population âgée qui bénéficiera au mieux d’un suivi en gestion de cas au sein de ces modèles [185, 186]. Pour cela, la plupart de ces modèles utilisent des outils pour repérer cette population âgée, appelé outils de
« filtrage » avec un ensemble d’items composite prenant en compte des dimensions sociales et/ou cognitives et/ou fonctionnelles [18, 81, 93]. Au regard de la littérature, ces outils sont différents d’un modèle à l’autre avec des populations par conséquent, pas toujours comparables et on peut noter au sein d’un même modèle, des populations hétérogènes lorsque le curseur du filtrage est bas.
La définition de cette population âgée devrait par ailleurs, tenir compte des objectifs même du modèle intégré et du contexte systémique. L’amélioration de la qualité des soins et la diminution des hospitalisations apparaissent comme des objectifs largement admis par tous les financeurs et cela nécessite de prendre en compte les facteurs de risque pour définir cette population âgée. Par ailleurs, le contexte systémique, en particulier le mode de délivrance des services, est essentiel pour définir la population âgée suivie en gestion de cas [187, 188]. L’implantation d’un modèle d’intégration des services au Québec, sera différente par rapport à la France, où il existe déjà de nombreux noyaux de coordination intervenant au domicile. C’est pourquoi la population âgée suivie dans le modèle COPA, présente
un haut niveau de complexité, les situations moins complexes sont réorientées vers des structures déjà en place. Ainsi, l’outil de filtrage CHIP (Community Hospital Intake Profile) regroupe les troubles cognitifs, la mauvaise perception de la santé, les difficultés respiratoires et les difficultés dans la réalisation des activités de la vie quotidienne. Les professionnels qui ont participé à la construction de COPA ont rajouté la dimension sociale avec « l’isolement » et la « charge des aidants » qui apparaissaient comme pertinents pour définir cette population. Il est montré aussi que plus la population suivie en gestion de cas est complexe, plus cette prise en charge aurait une action bénéfique sur les trajectoires des patients [80, 82]. Enfin, un filtrage renforcé permet d’avoir une population plus homogène mais pourrait augmenter la charge du case load38 des gestionnaires de cas.
Mais il reste des questions à éclaircir concernant la définition de cette population âgée complexe suivie en gestion de cas, en particulier :
- la clarification des relations entre le type de population âgée suivie, les objectifs du modèle d’intégration et le contexte systémique d’implantation ; - les facteurs de complexité de la personne âgée à prendre en compte pour
définir les situations répondant le mieux à une prise en charge en gestion de cas (impacts sur la santé et sur les trajectoires), parmi ces facteurs, la définition des personnes dites « en refus » doit être clarifiée;
- les relations entre la population âgée suivie, la participation des médecins généralistes et la charge du case load des gestionnaires de cas.
38 Portefeuille = nombre de personnes âgées suivies par un gestionnaire de cas.
VII.1.2 Impacts de la prise en charge des personnes âgées complexes par le modèle COPA (Annexe1)
Les modèles d’intégration des services ont montré des résultats encourageants en terme de qualité des soins, d’état de santé et de trajectoires et ces résultats dépendent du système de santé dans lequel le modèle a été implanté [73, 114, 189]. Au regard de la littérature, on sait peu de choses sur l’effectivité des collaborations professionnelles qui sont centrales au sein des services intégrés, de même qu’on comprend mal comment l’interdisciplinarité produit des impacts sur l’état de santé et la consommation de ressources [14]. C’est pourquoi, pour cette double raison, l’implantation du nouveau modèle d’intégration des services COPA nécessite une évaluation approfondie de son impact dans les prises en charge de cette population âgée et sur les relations professionnelles. Cette étude en cours depuis janvier 2008, compare l’intervention du modèle COPA avec les prises en charge classiques par les SSIADs, les libéraux et les associations. Pour la même population âgée complexe recrutée au départ, il s’agit d’étudier une prise en charge « intégrée » avec COPA, « moins intégrée » avec les SSIADs et « peu intégrée » avec les libéraux et les associations. Cette étude utilise par ailleurs, une double approche, qualitative et quantitative pour renforcer la portée des résultats. L’approche qualitative utilise des études de cas et des questionnaires auprès des professionnels, des personnes âgées et des aidants principaux dans les trois groupes. L’étude quantitative est un suivi épidémiologique longitudinal sur un an, de 400 personnes âgées complexes avec trois évaluations identiques à T0, T6 mois et T12 mois. Dans le groupe intervention, l’échantillon est composé de 100 personnes et dans les groupes témoins, il y a 300 personnes dont 200 dans le groupe SSIADs et 100 dans le groupe des libéraux. Cette étude quantitative utilise le MDS (Minimum de Données
Standardisées) de la démarche RAI (Resident Assessment Instrument) pour les données de santé globale [167] et évalue les trajectoires avec les passages aux urgences, les hospitalisations, les institutionnalisations et les décès.
Cette étude permettra de répondre sur les impacts réels ou pas de ce modèle d’intégration des service COPA dans le système de santé français, et plus particulièrement :
- au niveau de la population âgée complexe, en terme de qualité et de continuité des soins ;
- au niveau des professionnels en terme d’interdisciplinarité et du lien avec l’état de santé et la consommation de ressources.
VII.1.3 Clarification des relations professionnelles entre le médecin généraliste et le gestionnaire de cas
L’étude des relations professionnelles entre médecins et non médecins, est apparue il y a trente ans sous le terme de Skill Mix signifiant « mélange des qualifications et des savoirs faire » [190]. Pour l’auteur anglo-saxon B. Sibbald, ce mélange de compétences suppose un renforcement des interfaces entre les services et un changement des rôles professionnels au sein des équipes [191]. Ces nouveaux modes de coopération ont pour objectifs d’améliorer la qualité de la prise en charge et de répondre aussi à des besoins non satisfaits [192]. Le changement des rôles professionnels peut être abordé de façon schématique, soit par une logique de
« substitution », soit par une logique de « diversification ». La première décrit une situation dans laquelle des tâches antérieurement réalisées par une certaine catégorie de professionnels sont réalisées par une autre catégorie de professionnels (par exemple, médecins vers infirmières). On distingue dans ce cas, la « délégation »
où le médecin délègue mais garde la responsabilité de la décision de réaliser l’acte et le « transfert » où celui qui réalise l’activité en est responsable. La deuxième logique est une logique de « diversification » qui renvoie à une extension et à la reconnaissance de nouvelles compétences39.
Au sein des modèles d’intégration des services, la relation entre le médecin généraliste et le gestionnaire de cas pose la question de la coopération professionnelle car le rôle du gestionnaire de cas dépasse celui plus classique de l’infirmière. On serait ici, plutôt dans la diversification des tâches, avec un gestionnaire de cas qui effectue des activités nouvelles (évaluation des besoins, organisation des services, suivi du quotidien) qui sont une extension d’activités et ne reprennent pas des tâches effectuées en général par les médecins. La délégation de tâches ne peut exister réellement sur le plan juridique car le médecin est le seul qui ait le droit de toucher le corps humain et le code de déontologie explique que le médecin généraliste doit assumer la responsabilité de l’exercice de sa profession seul ou avec les médecins avec lesquels il exerce.
Au delà de cette répartition des compétences entre le médecin et le gestionnaire de cas, il est important de clarifier ces relations professionnelles et plus particulièrement :
- de définir le « comment faire » pour que les médecins travaillent de façon pluridisciplinaire et partagent les responsabilités cliniques ;
-
de comparer les perceptions conjointes des médecins généralistes et des gestionnaires de cas sur ces relations professionnelles.
39 HAS Haute Autorité de Santé. Délégation, Transferts, Nouveaux métiers, comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé ? Recommandations HAS en collaboration avec l‘ONDPS, Avril 2008.