D) Rein et vieillissement
2- Mesure ou estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)
2.5. Estimation de la clairance de la créatinine/ du DFG à l’aide de formules
2.5.3. Performances comparées des formules de Cockcroft et MDRD pour évaluer la fonction rénale (Tableau X)
Plusieurs études ont comparé la performance des formules de Cockcroft et MDRD pour évaluer la fonction rénale dans différentes populations et dans différentes situations cliniques
[216, 225, 226]. Les résultats sont discordants. Certaines études trouvent une supériorité de l’une ou de l’autre formule dans telle ou telle population (diabétique, obèses, sujet âgé), supériorité souvent non confirmée dans un autre travail. Les deux formules sont imprécises chez les malades ayant des valeurs extrêmes d’âge et de poids, chez les malades ayant une faible production de créatine (myopathies, paraplégie, végétarien, cirrhose, dénutrition) et en cas de fonction rénale normale. Aucune formule n’est adaptée à l’insuffisance rénale aiguë et à la grossesse [66].
Globalement, la formule MDRD serait plus performante chez les malades porteurs d’une insuffisance rénale chronique modérée à sévère (stades 3 à 4), la formule de CG ayant tendance à surestimer la fonction rénale pour des DFG inférieurs à 60 ml/min/1,73 m2
La formule MDRD serait également plus performante pour les études de pharmacocinétique et d’adaptation posologique de médicaments à élimination rénales [69]. La formule MDRD « simplifiée » se positionne aujourd’hui aux états unis et en europe comme l’équation de référence pour l’évaluation du DFG [69].
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Tableau X: validité et comparaison des formules CG et MDRD « simplifiée»
d’estimation du DFG dans différents groupe de la population[69].
Groupe Formule de CG Formule de MDRD à 4 paramètres
Enfant NR NR Femme enceinte NR NR
Sujet âgé > 56 ans mais plus performante
Maigreur (IMC < 18 kg/m2)
mais plus performante
Obésité (IMC > 30 kg/m2)
mais plus performante
Oedémes mais plus performante
Diabète débutant (DFG subnormale ou hyper filtrant)
, peu performante , peu performante Population générale (DFG normale ou subnormale) IRC (stades 3 à 4) ≈, R IRC (stades 5) Néphropathie diabétique
mais plus performante
(sous-estimation), (sur-R : (sur-Recommandée ; N(sur-R : Non (sur-Recommandée ;
estimation), ≈ : DFG estimé proche du DFG mesuré avec les marqueurs exogènes ; Diabète hyper filtrant : DFG > 140 Ml/min/1,73m2.
102
2.5.4. Formule de Schwartz
Chez les enfants, ni la formule de CG, ni le MDRD ne sont applicables [96].
La formule de Schwartz a été élaborée chez 77 enfants insuffisants rénaux en utilisant la clairance de l’inuline et la méthode de Jaffé pour mesurer respectivement le DFG «vrai » et la créatininémie [221] (Tableau IX). Cette formule surestime d’environ 20 % DFG mesuré
[227]. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 74 % et 100 % lorsque le DFG de l’enfant est < 30 ml/min/1,73 m2 et de 80 % et 81 % pour un DFG < 90 ml/min/1,73 m2[228].
De nombreuses formules, toutes basées sur le poids, la taille, le sexe, l’âge et la créatininémie, permettent d’estimer, avec plus ou moins de succès, le DFG en pédiatrie [227, 228]. Mais la formule, Schwartz de 1976 reste la plus utilisée chez les enfants.
Depuis 2006, de nouvelles formules plus complexes sont publiées et prennent en compte, en plus des 5 paramètres précédemment cités, des marqueurs sériques de faible masse moléculaire (cystatine C, urée, β2 macroglobuline, Beta trace protein). Il faut enfin souligner que les résultats de toutes ces formules prédictives restent dépendants de l’exactitude des mesures. Ainsi, la standardisation des méthodes de dosage de la Pcr et de la cystatine C apparaît comme un pré-requis indispensable à la transférabilité en pratique courante des formules prédictives [171].
• Formule de Schwartz[221](Schwartz et al, 1976)
Clairance (mL/min/1,73 m²) = [K × taille]/ PCr (µmol/L)
K= 29 (nouveau-né, âge < 28 jours) ; K= 40 (nourrisson, 28 < âge < 18 mois) ; K= 49 (enfant jusqu’à 12-13 ans) ; K= 53 (fille ≥ 13ans) ; K= 62(garçon ≥ 13 ans).
2.5.5. Formule CKD-EPI (Chronic kidney disease epidemiology
collaboration)
Publiée en 2009, la formule CKD-EPI donne, comme MDRD, une estimation du DFG. Cette formule a été mise au point à partir de DFG mesurés par une méthode de référence
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(clairances isotopiques) et des caractéristiques cliniques et biologiques (âge, sexe, race, créatinine) de plus de 8000 patients inclus dans différentes études [218]. Comme la formule MDRD, la complexité de la formule CKD-EPI nécessite un ordinateur de poche ou une calculatrice on line. La formule est normalisée sur la surface corporelle. Comparée à la formule MDRD, CKD-EPI prédit un peu mieux le DFG des patients ayant un DFG supérieur à 60 mL/min. Elle n’est pas plus précise que MDRD pour les malades ayant un DFG inférieur à 60 mL/min [229].
Cette nouvelle équation fait partie désormais des toutes dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Par rapport à MDRD, la formule CKD-EPI est sensée moins sous-estimer le DFG mesuré, principalement dans les valeurs les plus hautes de DFG
[230].
Formule CKD-EPI basée sur créatininémie [218] :
La formule est différente en fonction de la race, du sexe et du taux de créatinine sérique
Sujet de race blanche
• Femme Si créat ≤ 62 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²)= 144 x [(PCr/88,4)/ 0,7]-0.329 x (0,993) Âge Si créat > 62 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²) = 144 x [(PCr/88,4)/ 0,7]-1,209 x (0,993) Âge • Homme Si créat ≤ 80 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²) = 141 x [(PCr/88,4)/ 0,9]-0.411 x (0,993) Âge Si créat > 80 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²) = 141 x [(PCr/88,4)/ 0,9]-1,209 x (0,993) Âge
Sujet de race noire
• Femme
Si créat ≤ 62 µmol/L
DFG (mL/min/1,73m²) = 166 x [(PCr/88,4)/ 0,7]-0,329 x (0,993) Âge
104 DFG (mL/min/1,73m²) = 166 x [(PCr/88,4)/ 0,7]-1,209 x (0,993) Âge • Homme Si créat ≤ 80 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²) =163 x [(PCr/88,4)/ 0,9]-0,411 x (0,993) Âge Si créat > 80 µmol/L DFG (mL/min/1,73m²) = 163 x [(PCr/88,4)/ 0,9]-1,209 x (0,993) Âge
L’équation peut être exprimée par une équation unique [139]:
DFG = 141 x min (PCr /К,1)α
x max (PCr /К,1)-1,209 x 0,993Age x 1,018 (si ♀) x 1,159 (race noire)
Avec
- PCr : Créatinine sérique
- К: 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes
- α: - 0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes
- min indique le minimum de PCr/К ou 1, max indique le maximum de PCr/К ou 1
NB: La créatinine sérique est en µmol/L
(Les Principales équations d’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) basées sur la créatinine sérique sont retrouvées de façon détaillée sous forme de tableau en annexe 1.)
Dans tous les cas pour assurer un suivi optimal des patients insuffisants rénaux, il est important de toujours estimer le DFG avec la même formule [231, 232].
Le tableau XI donne les performances comparées des formules de Cockcroft-Gault, MDRD
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Tableau XI : Les performances comparées des principales formules développées pour estimer le DFG dans diverses situations : formule de Cockcroft-Gault, formule
MDRD et formule CKD-EPI [26]. CG MDRD CKD-EPI DFG > 60 ml/min - DFG < 60 ml/min - - Patient > 75 ans - Patient dénutri Patient obése - -
La flèche indique une surestimation (vers le haut) ou une sous-estimation (vers le bas) du DFG.
2.6. Equations d’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) basées