Passer de l’étalement à la compacité

A prevalência de IA em PVHA é variável na literatura e parece estar associada a pior evolução clínica, porém os dados no Brasil são escassos nesse grupo populacional, para que

se compreenda a realidade dessas pessoas e se possa comparar com os dados apresentados em outros países. Weiser et al (2009) descreveram uma prevalência de 25% de IA grave e 24% de IA leve a moderada em 104 pacientes soropositivos em São Francisco nos Estados Unidos da América (EUA) e concluíram que o acesso alimentar deve ser um componente integral nos programas de saúde pública direcionados ao HIV. Estudo desenvolvido por Anema et al (2011) no Canadá incluindo 457 portadores de HIV em uso de Terapia Antirretroviral Altamente Ativa ou HAART (Highly Active Anti retroviral Therapy), demonstrou que 71% estavam em IA, que foi associada à renda anual menor que 15 mil dólares, uso de drogas ilícitas, tabagismo, sintomas depressivos e idade mais jovem. Aqueles autores enfatizaram a necessidade de realização de mais pesquisas para compreender profundamente a associação entre a IA, fatores mentais, comportamentais e a mortalidade nesse grupo. Também destacaram que há necessidade de organização de políticas públicas no sentido de avaliar o papel da suplementação alimentar e do apoio socioestrutural na sobrevivência dos pacientes em terapia antirretroviral. Recentemente estes autores destacaram que indivíduos que buscam métodos não tradicionais para aquisição de alimentos estavam dez vezes mais propensos à insegurança alimentar (ANEMA et al, 2016).

Tiyou et al (2012), investigando uma série de 319 portadores de HIV/Aids da Etiópia, encontraram prevalência de 63% de IA e foram preditores de IA a baixa renda familiar e o baixo nível educacional. Os autores sugeriram que intervenções para segurança alimentar deveriam constar nos programas de apoio aos portadores de HIV/Aids.

Weiser et al (2012b) estudaram de forma inversa o papel do início precoce da TARV na melhora do estado de saúde física dos pacientes, associada a melhora na segurança alimentar e no estado nutricional do indivíduo. Este estudo envolveu 228 PVHA em zona rural de Uganda, com seguimento de 3 anos, sendo que a prevalência inicial de IA grave neste grupo era de 41%. Os autores demonstraram a íntima relação entre a IA e a evolução clínica dos pacientes. Neste caso, percebe-se também a IA como resultante da morbidade da doença, e não necessariamente como seu antecedente, tendo em vista que quando mais grave o doente, menor sua capacidade de autonomia, de trabalho e de garantir sua segurança alimentar. À medida que o indivíduo melhora seu estado clínico pode buscar formas de manutenção de sua segurança alimentar e isto contribuirá também para o melhor resultado do tratamento, ou seja, é um ciclo vicioso, no qual as questões de IA e resposta ao tratamento estão intimamente relacionadas. Corroborando esta teoria, Ansell et al (2016) estudando dois países africanos, Malawi e Lesoto, sugeriram a hipótese de uma "nova variante da fome", na qual a Aids contribui para a IA, e propuseram como mecanismos causais a perda de ativos e habilidades

de subsistência, causados por impactos da Aids sobre o acesso das crianças e jovens à propriedade herdada e ao conhecimento transferido intergeracionalmente.

Em estudo recente com 109 PVHA encontrou-se prevalência muito elevada de IA na África, atingindo 84,6% em Dakar e 89,5% em Ziguinchor. A prevalência de IA grave atingiu 59,6% e 75,4% nos 2 locais, respectivamente (BENZEKRIL et al, 2015). Também já foi descrito o papel adicional do uso de drogas associado à IA com a má adesão ao tratamento entre 809 PVHA, entre os quais 60% estavam em IA e 33% eram usuários de drogas (CHEN; KALICHMAN, 2014). Ainda em Uganda, estudo coordenado por pesquisadores americanos, acompanhando 456 PVHA que iniciaram TARV, demonstrou associação entre IA e sintomas depressivos severos, sobretudo no sexo feminino (TSAI et al, 2012). Bahwere et al (2011) estudando o impacto da IA no estado nutricional e na resposta terapêutica de 300 PVHA, observaram a resposta à intervenção alimentar com suplementação com CS-RUTF (Chickpea sesame based ready to use therapeutic food) avaliando o peso, circunferência do braço, índice de massa corpórea, níveis de hemoglobina e contagem de linfócitos CD4, além do impacto da suplementação na qualidade de vida e composição corporal destes indivíduos, e encontraram resultados promissores.

Rawat et al (2014) avaliaram o estado nutricional (Índice de Massa Corpórea - IMC, circunferência abdominal e dosagem de hemoglobina), a severidade da doença (CD4), a qualidade da dieta e a insegurança alimentar, em PVHA em Uganda, que recebiam uma cesta alimentar mensal. Após um seguimento de 12 meses, encontraram melhora do IMC, porém sem impacto sobre os níveis de CD4. No Congo, em estudo realizado com 898 pacientes infectados com HIV, observou-se que a IA (atingindo 57% dos pacientes) foi o preditor primário e duplicou o risco para a não adesão ao tratamento antirretroviral (MUSUMARI et al, 2014). Em outro estudo prospectivo realizado com 438 PVHA em Uganda por tempo médio de 33 meses, 78,5% estavam em insegurança alimentar, e ela esteve associada com maior risco de não aderência ao tratamento, incompleta supressão viral (carga viral > 400 cópias/ml) e menor contagem de células CD4 (CD4 < 350 células/mm3) (WEISER et al, 2014).

Em West Bengal, na Índia, outro país com diferenças sociais importantes, encontrou-se 50,9% de segurança alimentar entre 173 PVHA, e esteve associada com maior escolaridade, maior classe socioeconômica e ser do sexo masculino. O estágio tardio da doença e a presença de outros familiares com HIV/Aids estiveram associados à IA. Neste estudo, as principais estratégias descritas para lidar com a insegurança alimentar na fase aguda da infecção incluíam o empréstimo de dinheiro (56,1%), seguido de buscar o apoio do cônjuge,

empréstimos de instituições de microfinanceiras, bancos e outros, além de empréstimos de alimentos ou venda de produtos da agricultura (DASGUPTA; BHATTACHERJEE; DAS, 2016).

Outro fator de extrema importância no seguimento de PVHA é a questão da adesão à TARV. A possibilidade da IA ter um impacto negativo na adesão à TARV foi inicialmente descrita em estudos qualitativos realizados na América do Sul e África, seguidos, posteriormente, por estudos quantitativos, que demonstraram que a IA é uma importante barreira para adesão ao tratamento e aos cuidados recomendados para PVHA (YOUNG et al, 2014). Estudos qualitativos descreveram quatro mecanismos da IA impedir a adesão ao tratamento em PVHA: medos ou experiências reais de aumento da fome em uso de TARV, sobretudo quando as pessoas têm de tomar medicação com o estômago vazio; medos ou experiências reais de exacerbação de efeitos colaterais da TARV na ausência de adequada ingestão nutricional; necessidade de fazer escolhas entre obtenção de alimentos ou de medicamentos por falta de recursos; e necessidade de escolher entre comprar alimentos ou pagar pela assistência médica (incluindo custos de transporte), prejudicando a assistência em saúde (YOUNG et al, 2014). Em São Francisco, nos EUA, um acompanhamento de 284 PVHA por um período mediano de 22 meses encontrou-se que 54,6% dos pacientes estavam em IA, e que ela esteve associada com aumento de 1,5 vezes na razão de chances para não aderir ao tratamento (WEISER et al, 2013). A IA e o uso de drogas também estão associados com a má adesão ao tratmento (CHEN; KALICHMAN, 2015).

As recomendações americanas para prevenção de HIV publicadas em dezembro de 2014, enfatizam a importância da aderência ao tratamento, colocando-a como essencial para maximizar a efetividade da TARV em suprimir a carga viral, preservar a contagem de células CD4, prevenir a progressão para AIDS e prolongar a vida, além de reduzir o risco de contágio sexual e da transmissão vertical. Os níveis de adesão para obter-se adequada supressão viral, considerando o quanto o indivíduo realiza em concordância com as doses prescritas, intervalo entre as doses e outras recomendações, podem ser variáveis de acordo com o regime de drogas utilizadas e não há um consenso sobre a definição do que seria o padrão de uma alta adesão. A literatura sugere que seria necessária uma adesão entre 80 a 95% das doses prescritas para maximizar os benefícios terapêuticos (EUA, 2014).

No Brasil foram realizados dois estudos transversais para investigar a prevalência de Insegurança alimentar e nutricional em PVHA. Um deles foi realizado em serviço especializado em infectologia no município de Limeira, em São Paulo, e envolveu 102 participantes que responderam a EBIA, um questionário sociodemográfico e um recordatório

de 24h, além da realização da avaliação do estado nutricional. A maioria eram homens (56,9%) e observou-se prevalência de 51,0% de IA e de 58,8% de desemprego. A média de idade do grupo foi de 45 anos e a escolaridade média em anos completos foi de 7,2 anos. Houve associação estatisticamente significante entre SA e maior proporção de consumo de carne (p = 0,004) e de não consumo de doces em pessoas em IAN (p = 0,029). O grupo em SA apresentou renda per capita de aproximadamente R$927,9 (±733,0), enquanto o grupo em IA apresentou renda de R$544,8 (±335,7) mensais (p < 0,001), se refletindo também no consumo de frutas entre aqueles com melhor poder aquisitivo (RASTEIRO; OLIVEIRA, 2014). O outro estudo foi realizado em um serviço público de saúde no Distrito Federal, utilizando a Escala Curta de Insegurança Alimentar com 6 itens em 103 PVHA e encontraram uma prevalência de IA de 35% no grupo total, sendo de 33,8% entre as 65 pessoas com HIV e de 36,8% entre os 38 indivíduos com Aids (CHARÃO; BATISTA; FERREIRA, 2012). Estiveram associados com IA com fome o nível educacional, a classe social e a contagem de células CD4. Os autores justificaram a menor prevalência de IA quando comparado com outros estudos pelas próprias diferenças regionais bem estabelecidas pela PNAD, e ressaltam que esta prevalência ainda foi 3 vezes superior àquela encontrada por Santos et al (2014) utilizando também a escala curta, em uma cidade com elevado Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). É importante destacar, que de modo geral, a escala curta tende a superestimar a segurança alimentar, pois permite até uma resposta afirmativa ao questionário.

2.3 ALTERAÇÕES METABÓLICAS EM PVHA – SÍNDROME LIPODISTRÓFICA DO