traitem ent de l'ép u isem en t professionnel
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT A Titre du projet :
G. Présentation des résultats
I. Participation volontaire
êtes libre de vous retirer en tout temps. Votre refus ou retrait de l’étude ne modifiera en rien la qualité et la quantité des soins que vous recevrez ou auxquels vous avez droit.
Votre signature indique que vous choisissez de participer.
Date_____________________________ _______________________________ Signature (participant-e)
Linda Turcotte, (819) 787-2216
FORMULAIRE DF CONSENTEMENT B
Titre du projet :
Thérapie brève auprès de travailleurs du
Réseau de la santé et des services sociaux en épuisement professionnel Nom de la chercheure : Linda Turcotte Durée : juin 2003 à août 2004
H. But
Cette étude vise à évaluer l’efficacité de la thérapie brève pour aider des personnes en épuisement professionnel.
La responsable de cette étude est Linda Turcotte, agente en relations humaines (thérapeute) du Réseau de la Santé et des Services Sociaux des Aurores Boréales et étudiante à la maîtrise en sciences cliniques à l'Université du Québec en Abitibi- Témiscamingue.
Vous êtes invités à participer à cette étude parce que vous rencontrez les conditions suivantes.
- Être travailleur du RSSS et demeurer en Abitibi-Témiscamingue - Être âgé de 20 à 55 ans et avoir entre 1 et 30 ans d'expérience
- Être en épuisement professionnel selon l’évaluation à un test (Maslach Bumout Inventory)
- Être au travail. I. Procédure
Si vous acceptez de participer à cette étude, voici les deux étapes à venir : rencontre
initiale et rencontre finale d'évaluation. (Le nombre d'heures total de participation à ce
groupe est de 5 heures réparties en 2 rencontres effectuées sur une période d’environ 9 mois.)
-Rencontre initiale. Cette rencontre vise à vous présenter la recherche, à répondre à
vos questions et à évaluer votre condition à l’aide de 4 questionnaires. Cette rencontre dure environ une heure.
-Rencontre finale d ’évaluation. Elle est organisée 9 mois après la première rencontre
d’évaluation. L’évaluation sera effectuée comme la première fois. J. Inconvénients
K. Bénéfices
Afin de couvrir vos frais de transport pour vous rendre aux rendez-vous, vous recevrez 25$ pour chacune des 2 rencontres. Il n’y aura pas d’autres bénéfices sauf celui de permettre de mieux comprendre et de documenter l’évolution du phénomène de l’épuisement professionnel.
L. Coût
Votre participation à cette étude ne comporte aucun coût. Vous devez toutefois assurer les frais de transport pour vous rendre aux rendez-vous.
M. Confidentialité
Toutes les mesures nécessaires seront prises pour protéger la confidentialité des informations obtenues, ainsi que l’anonymat des données recueillies. Pour les analyses, les résultats individuels seront codés. Votre identité ne sera jamais dévoilée dans les rapports, présentations ou publications découlant de cette recherche. Enfin, aucune
donnée concernant les participants à cette recherche ne sera acheminée aux archives médicales.
N. Présentation des résultats
Les résultats obtenus dans la présente étude seront accessibles à la communauté scientifique par le biais d’un mémoire, de présentations à des congrès scientifiques ou d’articles scientifiques. Tel que mentionné précédemment, votre identité ne sera jamais dévoilée. Enfin, il me fera plaisir de vous faire parvenir le résumé des résultats de la recherche lorsqu’ils auront été analysés. Veuillez indiquer si vous désirez recevoir ce résumé :
OUI NON
4.5 H. Questions
4.6 Si vous avez des questions à propos de cette étude, vous pouvez me rejoindre au numéro indiqué sous ma signature ci-après.
I. Participation volontaire
Votre participation à cette étude est volontaire. Si vous décidez d’y participer, vous êtes libre de vous retirer en tout temps. Votre refus ou retrait de l’étude ne modifiera en rien la qualité et la quantité des soins que vous recevrez ou auxquels vous avez droit.
Votre signature indique que vous choisissez de participer.
Date
Signature (participant-e)
Linda Turcotte, (819) 787-2216
Tests utilisés :
Questionnaire socio-économique MBI : Maslach Burnout Inventory
Analyse de l’Estime de soi Inventaire de Beck
1. Nom '•___________________________________________________
A d r e s s e : ___________________________________________________________________ T é lé p h o n e au tr a v a il : (_____ ) T é lé p h o n e r é s i d e n c e : (_____ ) 2. D a te d e n a is s a n c e : __________ A ge : 3. S e x e : Fém inin □ M asculin □ 4 . T i t r e d e v o t r e p r o f e s s io n 5. N o m b re d 'a n n é e s d ’e x p é r ie n c e d a n s c e tr a v a il : 6. N o m b re d 'a n n é e s d e tr a v a il au R S S S -A B : 7 . T y p e d e tra v a il o c c u p é : ■=> T itu la ir e d 'u n p o s te à te m p s c o m p le t Si oui, d e p u is co m b ie n d e te m p s :___ O ui □ N on □=> T itu la ir e d 'un p o s t e à te m p s p a r t i e l r é g u lie r O ui □ N on □
Si oui, d e p u is c o m b ie n d e te m p s :_______________________________________ => T e m p s p a r t i e l o c c a sio n n e l a v e c c é d u le D epuis co m b ie n d e te m p s :____________ O ui □ N on □ T e m p s p a r t i e l o c c asio n n el s a n s c é d u le D epuis c o m b ie n d e te m p s :___________ O ui □ N on □
8. Q u e l e s t v o t r e ou vos q u a r t s d e tr a v a il, e t c e , d e p u is quand_
O J o u r
O S o ir
O N u it
O H o r a ir e s u r r o ta t io n , v e u ille z p r é c i s e r :________________
O S u r a p p e l, v e u ille z in d iq u e r le s d is p o n ib ilité s q u e vous a v e z e x p rim é e s
9 . Q u e ls s o n t vos j o u r s d e tr a v a il h a b itu e ls , c o c h e z to u s c e u x qui c o r r e s p o n d r e à vous : O Lundi O M a rd i o M e rc r e d i o J e u d i o V e n d re d i o S a m e d i o D im anche P r é c is e z si c e s j o u r s v a r ie n t d 'u n e s e m a in e à l 'a u t r e , e x e m p le : H o r a ir e d e 5 jo u r s d e t r a v a il, 2 j o u r s d e c o n g é , e t c . :
10. Pour q u e lle m issio n tra v a ilie z - v o u s ? V euillez in d iq u e r le u r p r io r i t é , s'il y a e n a
plus d ’une. (1 indique celle ou vous fa ite s le plus d’heures)
O CISC O CCESM
O CH La S a r r e O CH SLD d e M acam ic
O F o y e r La S a r r e O F o y e r P alm aro lle
11. V euillez in d iq u e r le n o m b re d 'a n n é e s d e s c o la r it é q u e vous p o s s é d e z : ________ 12. Q u e l e s t ou q u e ls s o n t le s d ip lô m es o b te n u s : O P as d e s e c o n d a ir e V O DEP O T e c h n iq u e c o llé g ia le O B a c c a la u ré a t O D o c to r a t 13. Q u e l e s t v o t r e s t a t u t civil : O C é lib a ta ir e O M a rié (e ) O D iv o rcé (e ) O S e c o n d a ir e V O A t t e s t a t i o n c o llé g ia le O A t t e s t a t i o n u n iv e r s ita ir e O M a îtr is e O C o n jo in t(e ) d e f a i t O S é p a r é ( e ) O V e u f(v e )
14. Q u e l e s t v o t r e t y p e d e fa m ille a c tu e lle :
O V it s e u l( e ) O V it e n co u p le
O F am ille t r a d itio n n e lle O F am ille r e c o m p o s é e
O Fam ille m o n o p a re n ta le 15. Q u e l e s t le t y p e d e g a r d e si vous ê t e s s é p a r é ( e ) a v e c d e s e n f a n t s : O T e m p s c o m p le t 7 j o u r s s u r 7 O T e m p s plein 12 j o u r s s u r 14 O U n e s e m a in e s u r 2 »* 7 j o u r s s u r 7 o T e m p s p a r tie l 2 j o u r s s u r 14 O A u t r e s , p r é c is e z :______________________________________________________ 16. V euillez in d iq u e r le n o m b re d 'e n f a n t s q u e vous a v e z :_________________________
17. Q u e lle e s t l’â g e d e vos e n f a n t s , à la m aison:
O P r é s c o la ir e ( 5 a n s e t m oins) O P rim a ire (5 à 12 a n s )
O S e c o n d a ir e (13 à 18 a n s ) O M a je u r (18 a n s e t p lu s) 18. P re n e z -v o u s d e s a n t i d é p r e s s e u r s ? Si oui, in d iq u e z le nom d u m é d ic a m e n t e t la d o s e : Nom d u médicament :_________________________________________________________ D o se :_________________________________________________________________________ D epuis co m b ie n d e te m p s :____________________________________________________
19. A v ez-v o u s v écu un a r r ê t d e tr a v a il au c o u rs d e s 5 d e r n i è r e s a n n é e s ? S i oui, in d iq u e z :
En q u e lle a n n é e :______________________________________________________________ N o m b re d e te m p s e n a r r ê t :___________________________________________________ La c a u s e :_____________________________________________________________________
CRITÈRES CLINIQUES