IV- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
3. Paraclinique
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3. Paraclinique Signes Biologiques
L’hyperleucocytose est le signe biologique utile au diagnostic d’une péritonite surtout lorsqu’il excède 12000 cellules/mm3 de sang [21] en période post opératoire. Elle témoigne d’un sepsis post opératoire.
L’insuffisance rénale est très souvent associée aux états septiques périopératoires et souvent intriquée avec les autres défaillances d’organes. La présence d’une insuffisance rénale est un facteur de mauvais pronostic retrouvé dans la majorité des séries rapportées dans la littérature. L’étude de Montravers a objectivé un lien entre l’insuffisance rénale (créatininémie > 110µmol/l) et la mortalité (57% de mortalité, p=0,0003) [5].
Tableau XXX : Signes Biologiques selon les auteurs Auteurs Hyperleucocytose chez 100% de nos patients, suivie d’une hypercréatininemie avec 53,3%. Dans l’étude de Said L. Ben du Maroc qui avait retrouvée 85% et 41,3%.
Germes isolés
Le recrutement de germe était systématique dans l’étude de Montravers P et al.
Les microorganismes retrouvés étaient respectivement comme suit : Gram-
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(53%), Gram+ (32%) et des anaérobies 14% étaient. Les germes isolés étaient : Escherichia coli, Enterococcus sp, Staphylococcus méti-R et bacteroïdes sp.
Le recrutement des germes n’était pas systématique dans notre étude pour des raisons économiques et d’indisponibilité du plateau technique.
Tableau XXXI : Germes isolés à l’ECB du pus selon les auteurs Auteurs
Durant notre étude le germe le plus représenté était Escherichia coli avec 9,9%
ce résultat est proche de celle de l’étude de Simo N du Mali qui avait retrouvée 10,8%
Antibiothérapie
Tableau XXXII : Antibiothérapie selon les auteurs Auteurs
Montravers a mis en cause une bi antibiothérapie inadaptée dans la survenue des complications après la réintervention, dans 50% des cas : L’antibiothérapie aurait donc un impact sur la morbi-mortalité du patient atteint de PPO [55].
La trithérapie à base des molécules suivantes : Métronidazole + Ceftriaxone + Gentamicine, a été l’antibiothérapie la plus appliquée au cours de notre étude contrairement à celle faite en France, au cours de laquelle on retrouve dans la majorité des cas, une bithérapie à base d’amoxicilline + acide clavulanique.
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Cette différence pourrait s’expliquer par les germes responsables d’infections nosocomiales dans notre service (mise en évidence par les enquêtes préalables du service) et aussi par les examens de mise en évidence de ces germes (ECBU, Hémoculture et écouvillonnage).
Par ailleurs, ceci démontrerait que l’antibiothérapie en cas de PPO est beaucoup plus probabiliste par défaut d’identification du germe en cause lors de l’intervention initiale et en période post réintervention (ECB en per opératoire concluant rare) dans notre contexte
Mortalité post opératoire
Tableau XXXIII : Mortalité post opératoire selon les auteurs Auteurs
Le taux de mortalité post opératoire varie entre 30 et 70% dans le monde [5].
Dans notre série il était de 46,7% ; ce qui est inférieur au taux de l’étude de Simo qui rapportait de 60% et supérieur à celui de la série roumaine avec 4,4%
et de l’étude de Coulibaly B et al avec 4%.
Cette différence pourrait s’expliquer par une insuffisance de plateau technique en Afrique. L’étude Marocaine, et la notre ont été réalisée dans un service d’Anesthésie-Réanimation c’est-à-dire que la majorité des patients avaient des défaillances multi –viscérales et donc un score pronostic sévère comparé aux malades de chirurgie dans l’étude de Coulibaly B et al.
Nous serions tentés également d’avancer le faible niveau socioéconomique comme l’un des facteurs de décès.
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V - CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Conclusion
Les péritonites postopératoires sont rares dans notre service (soit une fréquence de 1,04%).
Quand elles surviennent leur taux de mortalité est élevé (47%).
Les chirurgies de type gynécologique sont responsables de nombreux cas de PPO.
Les FDR associés à cette étiologie étaient : le sexe féminin ; la tranche d’âge de [25-34] et la réalisation de la première intervention en urgence.
Les facteurs de mauvais pronostic est l’adjonction d’une complication à type d’AVC, de détresse respiratoire, de choc septique et une insuffisance cardiaque.
La collaboration multidisciplinaire est la règle, marquée par une concertation étroite avec les équipes de chirurgie, d’imagerie, de microbiologie et d’anesthésie réanimation.
L’anesthésiste réanimateur est le maillon fort de cette chaine de prise en charge puisqu’il est impliqué directement durant toute la période périe opératoire.
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Recommandations
Aux autorités hospitalières du CHU Point-G
- Mise en place d’un système d’archivage si possible informatisé.
- Mise en place d’un plateau technique pour la collecte des données (registres, dossiers, ordinateurs).
Aux personnels de santé du service d’anesthésie-réanimation
- Le remplissage des supports de dominées (registres, dossiers, fiches de surveillance).
- Une collecte et un archivage des supports de dominées.
- Plus de vigilance lors de la première intervention chirurgicale.
Aux sociétés savantes de chirurgie, d’anesthésie- réanimation et de gynécologie
- Multiplier les formations et le recyclage sur les techniques opératoires - Multiplier les conférences sur les pratiques cliniques.
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Défense ou contracture Arrêt des matières et des gaz
Météorisme Vomissement
désaturation syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) Signes Biologiques et Bactériologiques
Signes Biologiques et Bactériologiques
Hyperleucocytose Serratia spp
CRP élevée Proteus spp
Streptocope Pseudomonas aeruginosa
Entérocoques Acinetobacter baumanii
Staphylococcus aureus Clostridium spp
Escherichia coli Klebsellia ssp
Ulcère perforé Volvulus du colon
Utérus et annexes Péritonite primitive
Perforation typhique Volvulus du colon
Péritonite primitive Cause non évidente
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Les lésions ayants entrainé la PPO
Lesions
Désunions annastomiques Occlusion par brides
Fistules digestives Lâchage des situres
Nécrose de la colostomie Brides
Nécrose utérine Cause non évidente
COMORBIDITE
Insuffisance Cardiaque Age
Hémopathie Obésité IMC
Cancer métastatique Dénutrition % perte de poids
Chimiothérapie pré opératoire délais Tabagisme chronique Radiothérapie pré opératoire délais Autres
Prise en charge
Le délai entre l a1ère intervention et le diagnostic de PPO
Délai entre la 1ère intervention et le diagnostic de PPO Inferieur a une semaine Inferieur a quatre semaines Inferieur a deux semaines Supérieur à un mois Inferieur a trois semaines Autre à préciser Diagnostic de PPO en fonction de la pathologie initiale
Pathologies tumorales Pathologies septiques Autres Tumeurs
recto-colique
Péritonite par perforation d’ulcère
Kyste hydatique du foie Tumeurs gastrique Péritonite appendiculaire Césarienne
Tumeur de la tête du pancréas
Péritonite biliaire Myomectomie Ampullome vatérien Péritonite par perforation
iatrogène du coecum
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PFC Prise en charge nutritionnelle
Culots globulaires Autres La durée d’hospitalisation en réanimation
Durée hospitalisation en reanimation Inferieur a une semaine Inferieur a quatre semaines Inferieur a deux semaines Supérieur à un mois Inferieur a trois semaines Autres
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La durée de la ventilation mécanique
Durée de la ventillation Inferieur a une semaine Inferieur a quatre semaines Inferieur a deux semaines Supérieur à un mois
Inferieur a trois semaines Prévention de la Maladie veineuse thromboembolique (MTEV)
Autre à préciser Autres
Complications post opératoires
La reprise chirurgicale itérative
Une fois Trois fois
Deux fois Quatre fois
Autres
Complications respiratoires
Complications respiratoires
Atélectasie SDRA
Pneumopathie nosocomiale Autres
Maladie veineuse thromboembolique (MTEV)
Embolie Thrombose veineuse
Rupture veineuse Autres
Retentissement sur les organes
Retentissement Insuffisance Rénale Insuffisance hépatique Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire
Autres Autres
Devenir des malades
Devenir
Décès Transfert
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Classification ASA
Score État de santé du patient
1 Patient sain, en bonne santé, c'est-à-dire sans atteinte organique, physiologique,
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FICHE SIGNALETIQUE
biochimique ou psychique.
2 Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction, par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.
3
Maladie systémique sévère ou invalidante, patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction qui n'entraine pas d'incapacité, par exemple : angine de poitrine modérée, diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante.
4
Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital, par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance
systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque…)
5
Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 heures, sans intervention chirurgicale. (« Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention » : source SFAR)
6 Patient en état de mort cérébrale, candidat potentiel au don d'organes (selon critères spécifiques)
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NOM : NIARE
PRENOM : Adama
TITRE : Péritonites post opératoires : Prise en charge et Pronostic en Réanimation
PAYS : Mali
VILLE DE SOUTENANCE : Bamako
ANNEE DE SOUTENANCE : 2019
SECTEUR D’INTERET : Médecine générale
LIEU DE DEPOT : Bibliothèque de la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie (FMOS)
SERMENT D’HIPPOCRATE
-En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
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-Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
-Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime.
-Je ne permettrai pas que des considérations, de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
-Je garderai le respect absolu de la vie dès la conception.
-Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
-Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
-Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
-Que je sois couvert d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.
JE LE JURE !
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RESUME
Les PPO sont des complications abdominales postopératoires, fréquentes et redoutables. Elles posent un double problème pour les praticiens à savoir : le retard diagnostic et la mise en route d’un traitement adapté d’emblée.
OBJECTIF : Evaluer la prise en charge et le pronostic des péritonites post opératoires (PPO) en réanimation.
METHODOLOGIE : Notre étude était rétrospective et analytique sur une période de 6 ans allant de janvier 2012 à décembre 2017.
RESULTATS : La fréquence des PPO était de 1,04%.
L’âge moyen des patients étaient de de 40,7 ± 18,3 ans avec des extrêmes allant de 18 ans à 78 ans avec un sex-ratio de 3,3 (7 hommes /23 femmes).
Les facteurs de mauvais pronostic d’une PPO ont été l’apparition des complications a type de : choc septique, choc hypovolémique, détresse respiratoire.
Le diagnostic reposait, en majorité, sur la base de la clinique avec la distension abdominale retrouvé dans 73,3% des cas suivie de la fièvre dans 26,7%.
La prise en charge thérapeutique était basée sur trois grands axes :
la réintervention initiale , l’antibiothérapie probabiliste à large spectre et les mesures de réanimation.
L’évolution a été marquée par une mortalité de 47%.
CONCLUSION : Devant toute évolution anormale en postopératoire d’une chirurgie intra-abdominale, il faudrait évoquer une PPO.
La prise en charge et le cheminement diagnostique de ces affections ne
dépendent pas seulement du chirurgien, mais d’une approche pluri disciplinaire faisant intervenir également l’anesthésiste –réanimateur et le microbiologiste dans le souci d’en réduire la morbi-mortalité.
Mots clés : Péritonites postopératoires, prise en charge, pronostic, réanimation.
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RESUME : The PPO are abdominal post- operating, frequent and formidable complications. They set a double problem for the practitioners to wit: The lateness diagnostic and her stakes en route of a treatment fitted at once.
OBJECTIVE: Evaluate the responsibility and the prognosis of the post operating peritonitises (PPO) in reanimation.
METHODOLOGIE: Our study was retrospective and analytical on a period of going 6 years in January 2012 at December 2017.
RESULTATS: The frequency of the PPO was of 1,04%. The average age
patients were of 40,7 ± 18,3 years with extremes going 18 years at 78 years with a sex ratio of 3 3 (7 men /23 women.) The mailmans of bad prognosis of PPO were the apparition of the complications has type: Septic shock, shock
hypovolémique, respiratory affliction. The diagnostic rested, in majority on the basis of the clinical with the abdominal distension found in 73,3% of the cases follow-up of the fever in 26,7%. The therapeutic responsibility was based on three trunk roads: The initial re- intervention, the antibiothérapie probabiliste at wide spectre and the measures of reanimation. The evolution was marked by a mortality of 47%.
CONCLUSION: In front of all unnatural evolution in post- operating of a surgery abdominal intra, it would be obligatory to evoke PPO. The
responsibility and the diagnostic for these affections walking along do not depend only on the plural disciplinary surgeon but of an approach making the anesthetist -réanimateur intervene also and the microbiologist in the worry to reduce the morbi mortality. Words keys: Post- operating peritonitises,
responsibility, prognosis, reanimation.