Période d’état : elle est très vite constituée

a. Signes fonctionnels :

 La douleur abdominale :

Brutale, en coup de poignard, ou sous forme de crampe continue, très violente, parfois modérée. Le siège est médian, mais parfois aussi latéral, diffusant rapidement vers les fosses lombaires, la région dorsale ou crurale. Contrairement aux contractions utérines douloureuses, elle est permanente.

 Les métrorragies :

Sont d’abondance variable, mais en général minimes à modérées, faites de caillots noirs, provenant de l’endocol. Leur quantité n’est pas en rapport avec l’atteinte de l’état général.

b. Signes généraux :

 Faciès angoissé ; les traits tirés ; souvent une dyspnée « sine materia » s’installe.

 Pâleur, prostration, refroidissement des extrémités.

 Le pouls est, du moins au début, lent, dur, tendu. Très vite il s’accélère et s’affaiblit.

 La tension artérielle s’élève toujours au début du décollement ; ou bien un à-coup hypertensif survient sur une hypertension préalable, ou bien c’est la hausse brusque d’une pression antérieurement normale. Les chiffres tensionnels au moment de l’accident peuvent être trompeurs, car l’hypertension est vite suivie d’une chute traduisant le choc.

 La diurèse peut être réduite (oligo-anurie). La protéinurie, lorsqu’elle existe est soudaine et massive. C’est l’ictus albuminurique [2,23].

c. Signes physiques :

 L’utérus, siège d’une hémorragie interne, est dur, c’est là le témoin essentiel  Dur comme du bois partout et tout le temps «utérus de bois», témoin de son extrême hypertonie. Certains hématomes de petits volumes ne s’accompagnent pas de contractures, mais d’une hypercontractilité utérine (hypercinésie de fréquence, mauvais relâchement utérin entre les contractions utérines).

 Il augmente de volume, souvent décelable d’un examen à l’autre et est d’autant plus dur, que l’hémorragie externe est moins abondante. Il traduit l’évolutivité de l’HRP.

 Une Ascension du fond utérin difficile à apprécier. On peut noter cette augmentation rapide lors des examens successifs.

 A l’auscultation les bruits du cœur fœtal sont parfois absents et l’enregistrement RCF montrera des signes la de souffrance fœtale qui sont parfois grave.

 Au toucher vaginal, le segment inférieur, dur, ligneux et tendu «en sébile de

bois» témoignant de la contracture utérine (hypertonie utérine). Le col est parfois déjà

modifié, ce qui confirme le début du travail, la poche des eaux est elle-même tendue.  Le doigtier ramène des caillots de sang noirâtre.

 L’examen au spéculum permet de s’assurer de l’origine utérine de l’hémorragie dans les cas douteux.

 En général l’examen clinique permet de poser le diagnostic de l’HRP.

 début brutal,

 douleur et contracture utérine (hypertonie)  métrorragies noirâtres

 souffrance fœtale grave ou mort fœtale est évocatrice du diagnostic clinique de l’HRP.

D’après HURS (cité par FOURNIE), on doit évoquer le diagnostic de l’HRP devant deux des quatre signes suivants : Hémorragie, douleur (utérine ou du dos), anomalies de la contraction utérine, anomalies de la fréquence cardiaque fœtale doivent être considérées comme ayant un HRP [25].Quelquefois, l’hématome rétroplacentaire est minime et se traduit par des signes de souffrance fœtale ou de menace d’accouchement prématuré chez une patiente présentant une prééclampsie.

d. Signes paracliniques :

Aident à faire le diagnostic de l’HRP dans sa forme clinique incomplète, le bilan sanguin permet d’apprécier le degré de gravité.

Bilan sanguin :

Le bilan de la coagulation est indispensable pour mesurer l’importance de la coagulopathie de consommation, on demandera :

Le taux d’hémoglobine, le taux de plaquettes, le taux de fibrinogène, le taux de prothrombine Temps de quick, le dosage des facteurs V et VIII, les Produits de dégradation de la fibrine (PDF), le dosage des D –Dimères, l’uricémie, la créatinémie, et les transaminases.

 Échographie obstétricale – doppler :

A pratiquer en urgence avec l’appareil d’échographie en salle de travail. La sensibilité de l’échographie est fonction du contexte clinique. Elle est utile dans les

recherche de la vitalité fœtale par la localisation de l’aire cardiaque. L’aspect échographique est parfois caractéristique (25 % des cas) : image bien limitée elliptique ou linéaire, vide d’échos ou finement échogène au niveau de la plaque basale, biconvexe refoulant le placenta dans la cavité amniotique, augmentant l’épaisseur du placenta à ce niveau. L’échographie confirme le diagnostic élimine les autres causes de métrorragies : placenta praevia, vasa praevia et appréciant le volume approximatif de l’hématome rétroplacentaire [26, 27]. Mais ce diagnostic n’est pas toujours facile et l’absence d’image évocatrice n’exclut pas le diagnostic, d’où l’importance de la clinique et du contexte. Elle permet d’apprécier également la biométrie du fœtus, la présentation, particulièrement difficile à évaluer cliniquement en cas hypertonie utérine.

- L’intérêt de l’examen au Doppler fœto-maternel dans l’HRP peut être envisagé à deux titres :

 En tant qu’élément de diagnostic différentiel entre la menace d’accouchement prématuré associée à des métrorragies et un HRP grade 1.

 En tant qu’élément discriminatif d’une population à haut risque d’accidents vasculaires maternels et fœtaux, et ainsi déterminant pour le pronostic des grossesses après un HRP. Le suivi vélocimétrique permet d’apprécier le risque de récidive d’HRP [11,]. Selon HARRINGTON [165] , à 20 SA, l’analyse du Doppler utérin permet de dépister 100 % des patientes à haut risque qui vont présenter un DPPNI avec une spécificité de 73,3 % , et SMITH précise que la réalisation de Doppler utérin à 22-24 semaines permet de mieux dépister les morts in utero d’origine placentaire (DPPNI, prééclampsie ou retard de croissance intra-utérin) que les autres morts in utero [168,169,170,171,172].

 Cardiotocographie :

Elle a un intérêt dans la surveillance des grossesses à haut risque d’HRP. Elle permet le diagnostic précoce de l’HRP avant même l’apparition des signes cliniques [11].

 Rythme cardiaque fœtal :

Le RCF (rythme cardiaque fœtal) peut être normal ou montrer des anomalies non spécifiques et d’aspect variables : [51, 81, 139, 65] :

 une bradycardie permanente

 un rythme sinusoïdal ou des décélérations avec perte des oscillations et du rythme de base.

 Des décélérations répétées apparaissant seulement 24h avant l’accident aigu.

 Des ralentissements simultanés ou résiduels de profondeur variable.  Une disparition des accélérations.

On considère que la survenue d’anomalies marquées du RCF comme le témoin de lésions cérébrales hypoxiques potentiellement irréversibles, il est donc préférable d’intervenir avant l’apparition de ces anomalies. La décision d’extraction fœtale doit être prise à l’aide de l’ensemble des moyens d’évaluation du bien-être fœtal disponibles [140,141].

Figure 10 : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal normal [112]

Figure 11 : Exemple de RCF avec épisode de bradycardie, puis de tachycardie avec décélérations

 Les contractions utérines :

La tocographie a un intérêt diagnostique lorsqu’elle montre des contractions utérines à haute fréquence, à type d’hypercinésie, et élévation du tonus utérin de base type hypertonie, très évocatrice d’un HRP méconnu ; un tel aspect doit conduire rapidement à une césarienne avant l’apparition d’une souffrance fœtale.