A história das ostomias remonta aos tempos da Bíblia, o livro de Juízes (3, pp.16- 22), na qual as ostomias eram realizadas em casos de traumatismos abdominais. Black (1995) refere que os israelitas, antes da era cristã, já conheciam o problema das lesões abdominais e as consequências do derrame da «sujidade». Eglon, o rei de Mohab, tendo sido apunhalado por Ehud, “pegou num punhal e espetou-o na barriga, o punho entrou a seguir à lâmina, pelo que não conseguindo retirar-lhe o punhal da barriga, a sujidade começou a sair” (p.23). Ao conteúdo eliminado, Chesterfield (1773) chama «sujidade», palavra muito antiga e primitiva ainda hoje utilizada (Robertson-Smith, 1889, cit. por Black, 1995).
A construção de um estoma é a cirurgia mais antiga realizada sobre o aparelho digestivo, a sua origem perde-se na história, que se estende desde 350 anos a.C., onde as primeiras operações abdominais descritas por Aurelianus Caelus, devido a várias situações de traumas, hérnias encarceradas, atresias anoretais, determinaram a realização desta cirurgia, sem ser planeada, com a intenção de proporcionar uma oportunidade de sobrevida às pessoas (Crema & Silva, 1997). O primeiro registo da cirurgia estomática remonta ao século XVIII, mais precisamente a 1707, realizada pelo cirurgião Lorenz Heister, na Flandres, devido a acidentes de batalha. Este cirurgião utiliza a técnica de fixar o intestino traumatizado à parede abdominal, exteriorizando-o, de modo a não penetrar para a cavidade peritoneal. Quando o intestino traumatizado estava cicatrizado, verificou que as fezes não eram eliminadas pelo ânus, mas sim pela ferida abdominal ou estoma (Black, 1995). O primeiro estoma planeado foi uma cecostomia realizada por Pilore, em 1779, em França, a um vendedor, com obstrução total secundária a um carcinoma do reto, em que a ingestão de laxantes e quase um quilograma de mercúrio não conseguiram evitar a obstrução.
Apesar de se verificar algum sucesso inicial, o doente acabou por falecer no décimo segundo dia do pós-operatório, devido a uma ansa do intestino cheia de mercúrio ter gangrenado (Kretschemer, 1980).
Segundo Bechara e cols. (2005), em 1793, Duret, médico francês, foi o primeiro a realizar uma colostomia com êxito a um bebé de três dias com um ânus não perfurado. A sua decisão foi baseada na prudência de acreditar que seria mais vantajoso utilizar um método ainda não comprovado, do que deixar morrer o doente. A primeira complicação que se verificou, após a cirurgia, foi um prolapso. No entanto, o bebé viveu por mais quarenta e cinco anos, razão pela qual foi considerado o «Pai da colostomia», pelo facto das suas observações clínicas antecederem as de outros cirurgiões cerca de 99 anos antes. Posteriormente, seguiu-se um longo período em que os estomas eram construídos na região ilíaca para evitar a peritonite e a retração, sendo o mesmo fixado à parede abdominal (Barata, 2009).
Apesar de nos últimos anos do século XIX já estarem definidos os princípios básicos para a realização das ostomias, é no início da década de cinquenta, com o desenvolvimento de novos conhecimentos na área da cirurgia, que a realização das ostomias é considerada como um marco importante da «era moderna das ostomias», pelo aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e desenvolvimento dos aparelhos, equipamentos e material de sutura mecânica, bem como pela utilização de dispositivos (Cascais, 2007).
No final do século XIX, os cirurgiões, Mayo em 1904 e Miles em 1908, realizaram pela primeira vez a técnica cirúrgica da amputação abomino-perineal, resultando uma colostomia definitiva (Kretschemer, 1980). Em 1921, Hartman realizou um novo procedimento cirúrgico para o tratamento do cancro da porção distal do cólon como alternativa importante na diminuição da morbimortalidade da amputação abomino-perineal do reto (Habr-Gama & Araújo, 2000; R. Alves, 2010).
A partir de meados do século XX até aos dias de hoje, ocorreu uma grande evolução nas técnicas cirúrgicas utilizadas na realização das ostomias, com o início da década de 1950, designada a “era moderna das ostomias”, em que são alcançados novos conhecimentos sobre o material, dispositivos coletores e
controlo de odores disponíveis a utilizar. Assim, nos dias de hoje é possível encontrar uma grande diversidade de placas e sacos coletores que visa adaptar- se cada vez mais às necessidades da pessoa com ostomia (Leite, 2008).
O doente com ostomia de eliminação intestinal é a pessoa que foi submetida a uma intervenção cirúrgica, resultante do diagnóstico de CCR, doença de Crohn, polipose adenomatosa, polipose familiar, malformações congénitas e traumatismos resultantes de acidentes de viação, entre outras causas. Este tipo de intervenção cirúrgica realizada origina um estoma (orifício) pelo qual as fezes, em consistência e quantidade variável, são eliminadas. Como não é controlado voluntariamente, necessita de um dispositivo coletor (A. Menezes & Quintana, 2008).
Assim, a ostomia de eliminação intestinal consiste na “exteriorização à parede abdominal de uma víscera oca, que a partir do revestimento mucoso intestinal do cólon é feita a derivação e a drenagem do conteúdo fecal e gases” (Correia, 2007, p.29).
Ao longo dos últimos anos tem-se vindo a assistir a um grande avanço na ciência e no aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas preservadoras do esfíncter anal, na cirurgia colorretal tem diminuído a frequência da realização do número de estomas definitivos mas, por outro lado, tem-se verificado o aumento da realização de estomas temporários com o objetivo de derivar o conteúdo fecal (S. Martins et al., 2007).
O momento em que o cirurgião determina que o tratamento correto do doente implica a realização de uma ostomia nem sempre é previsível. Existem algumas situações clínicas agudas e urgentes que, pela sua imprevisibilidade, só durante a intervenção cirúrgica realizada de urgência é que o cirurgião decide realizar uma colostomia, pois, na maioria das vezes, as causas que motivam uma ostomia são situações clínicas previstas e programadas (Osório, 1999).
As ostomias de eliminação intestinal definitivas são realizadas quando não existe a possibilidade de restabelecer o trânsito intestinal, geralmente nas situações de CCR em estado avançado da parte baixa do reto, corrigido pela técnica cirúrgica da recessão abdominoperineal, prolapsos retais graves e traumatismos
irreparáveis, como defeitos congénitos sem resolução médica. Na opinião de I. Fernandes (2001), para estas situações preconiza-se a realização de uma colostomia definitiva ou permanente.
A localização anatómica determina o nome da colostomia: colostomia ascendente, colostomia transversa, colostomia descendente e sigmóidea. Deste modo, a localização do estoma influencia as características das fezes, o pH, a frequência da eliminação fecal e a sua consistência. Na colostomia do cólon ascendente, as fezes são líquidas e mais corrosivas devido à presença de enzimas proteolíticas, fluindo quase continuamente. Na colostomia do cólon transverso, o estoma localiza-se na zona superior direita no ponto médio entre o rebordo costal e o umbigo, as fezes são semilíquidas, também muito corrosivas, fluindo com frequência (Van Zeller, 2008). Na colostomia descendente, o estoma localiza-se no quadrante superior esquerdo do abdómen, o cólon descendente é ressecado abaixo do ângulo esplénico e reto. As fezes apresentam-se pastosas ou moldadas, com odor fecal habitual (Ortiz, Saenz & Miguel, 1989).
Como atrás já referimos, nas situações em que a cirurgia é prevista e programada, o doente deve ser informado inequivocamente por toda a equipa médica, sendo desejável que todos os medos, inibições, receios e implicações na aceitação da ostomia sejam esclarecidos (G. Silva & Pereira, 1999). Para tal, é importante que o cirurgião, com conhecimento prévio de toda a equipa, informe o doente sobre o porquê da cirurgia, em que consiste e quais as alterações que poderão surgir na sua vida, com vista a poder estabelecer uma relação de confiança, que permita uma melhor aceitação da sua nova condição de vida. Na opinião de S. Martins e cols. (2007), a seleção adequada do local do estoma é um dos procedimentos de grande importância para a QV da pessoa que vive com uma ostomia, uma vez que a maioria das complicações dos estomas pode ser prevenida através da marcação pré-operatória. Neste sentido, devem ser respeitados alguns princípios como: simular todos os gestos de higiene diária, tomando em atenção a profissão, a prática de desporto e o tipo de vestuário usado pelo doente; o local deve ser visível pelo doente, nas posições sentado, deitado e de pé, fora da linha de cintura e umbigo para não interferir com o vestuário, afastado de cicatrizes, de proeminências ósseas e pregas cutâneas, de
forma a permitir uma correta aplicação do material e dispositivos, como se apresenta na Figura 2.
Figura 2. Seleção do local do estoma
(Adaptado de Cesaretti, Santos, Filippin & Lima, 2005, p.113)
A seleção e marcação correta do local do estoma contitui um aspeto fundamental na autonomia e independência da pessoa. No dizer de S. Martins e cols. (2007), a escolha e marcação prévia do estoma antes da intervenção cirúrgica têm grande êxito na prevenção de complicações e em termos económicos reduz o número de mudanças do dispositivo. Por outro lado, permite também que o enfermeiro possa estabelecer uma relação empática e favorecer o autocontrolo sobre os momentos de ansiedade que a pessoa manifesta. Neste sentido, sempre que possível, deve ser desenhado um triângulo com os vértices unidos no umbigo, crista ilíaca e ponto médio da sínfise púbica, traçando-se as bissetrizes e encontrando-se o ponto de interceção das mesmas, devendo o estoma ser construído no centro deste triângulo, de acordo com as características já referidas (Figura 3). Assim, seguidamente passamos a descrever a maioria das complicações relacionadas com a marcação e seleção do estoma, nomeadamente as alterações da integridade da pele e a dificuldade de aderência do dispositivo coletor. Os estudos
realizados por Pittman e cols. (2008) e S. Martins e cols. (2007) revelaram que uma correta marcação do estoma conduz a uma melhor aceitação da ostomia, reduzindo o número de mudanças do dispositivo e, consequentemente, o risco de irritação da pele devido ao extravasamento de líquido.
Figura 3. Marcação do local do estoma (Adaptado de G. Marques, 1999, p.42)
Face ao exposto, a marcação do local do estoma constitui um momento de particular sensibilidade para a pessoa que vai viver com uma ostomia, acrescido de algum constrangimento psicoemocional, uma vez que coloca de forma real a capacidade de resiliência da pessoa poder enfrentar tal adversidade. Neste caso, o enfermeiro deve antecipadamente preparar a pessoa de forma a minimizar o sofrimento psicológico que o impacto desta situação gera (Sands, 2003).