Outils d’évaluation de la douleur

o Ependynome,

o Paraplégie (syndrome sous-lésionnel).

II.9 Outils d’évaluation de la douleur

Les outils sont nécessaires pour objectiver la douleur, comparer avant et après mise en place de thérapeutique. « L’expert de la douleur est celui qui l’éprouve » (F.Boureau).

Pour certaines personnes, notamment les personnes âgées, admettre la douleur équivaut à reconnaître la présence d’une maladie grave ou mortelle, et le déni est souvent utilisé comme stratégie de coping.

Le délai d’évaluation et de changement de palier doit être absolument adapté à la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur.

a) Les échelles d’autoévaluation

Pour qu’une échelle soit valide il faut fiabilité, validité, sensibilité, spécificité et reproductibilité.

 Echelles unidimensionnelles Elles n’évaluent que l’intensité de la douleur.

o EN : Echelle Numérique

L’échelle numérique qui permet au patient de donner une note de 0 à 10. La note 0 est définie par « Douleur absente » et la note maximale par « Douleur maximale imaginable».(Annexe 2)

o EVA : Echelle Visuelle Analogique

Il s’agit d’une réglette présentée au patient horizontalement (Annexe 2). Sur la face présentée au patient à gauche, on trouve la mention "douleur absente" et à droite "douleur maximale imaginable". Le patient doit déplacer le curseur de gauche à droite selon l’intensité de sa douleur. De l’autre côté, le praticien lit un chiffre compris entre 0

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et 10 ou de 0 à 100. Le zéro correspond à l’absence de douleur. Cette échelle est facile d’utilisation, très sensible, sans mémorisation possible. Ses inconvénients sont : elle nécessite un support (une réglette) et un apprentissage de ce support. Elle n’est pas toujours comprise par les patients. Les patients doivent avoir une capacité d’abstraction. On considère qu’il y a 7 à 10% d’incompréhension pour cette échelle, notamment chez les personnes âgées [69].

L’imagerie cérébrale a confirmé que l’évaluation subjective de la douleur sur l’échelle analogique est directement proportionnelle à l’activité cérébrale dans les zones corticales qui sont activées par le stimulus douloureux [70].

Les études sur les différences interindividuelles et sur la modulation psychologique de la douleur, illustrent comment dans bien des circonstances, ces mesures dites subjectives représentent adéquatement les variations dans l’activité du cerveau lors de l’application d’un stimulus nociceptif d’intensité croissante [70].

o EVS : Echelle Verbale Simple Elle est constituée de 5 items :

Absente = 0 Faible = 1

Modérée = 2 Intense = 3

Extrêmement intense = 4 (Annexe 2)

Elle est intéressante chez la personne âgée, car facilement compréhensible. Elle est fiable dans les démences chez les patients ayant un MMS (Mini-Mental State) ≥13/30.

 Echelles multidimensionnelles

Elles évaluent plusieurs composantes de la douleur : l’intensité, la localisation… o QDSA : Questionnaire Douleur Saint Antoine

Il s’agit d’une échelle comportant 61 qualitatifs avec 17 sous-classes dont 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. (Annexe 2) Cette échelle donne une orientation diagnostique, il n’y a pas de score et elle n’évalue pas l’intensité de la douleur.

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La version simplifiée n’est pas encore validée. o Schéma corporel

Nous présentons au patient un schéma corporel de face et de dos et le patient doit indiquer sur celui-ci les zones douloureuses, il peut utiliser différentes couleurs en fonction de l’intensité. Il peut orienter le praticien sur une étiologie. (Annexe 2)

b) Les échelles d’hétéro-évaluation

Elles évaluent la présence d’une douleur et permettent le suivi, de vérifier l’efficacité du traitement.

o Echelle Doloplus

Elle a été publiée en 1999, elle comporte 10 items cotés de 0 à 3 en fonction de l’intensité et de 3 dimensions : retentissement somatique (5 items), psychomoteur (2 items), et psychosocial (3 items). Seuil ≥ 5 sur 30. Elle ne se remplit pas obligatoirement en temps réel et représente plutôt une attitude générale sur 24 heures. (Annexe 2)

o ECPA (Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée)

Elle comporte 8 items, chacun coté de 0 à 4. Elle est organisée en 2 parties : d’une part avant les soins et, d’autre part, une observation pendant les soins. Il se remplit en temps réel. Il n’y a pas de valeur seuil, la cotation va de 0, pas de douleur à 32, douleur totale. (Annexe 2)

o PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Senior s with Limited Ability to Communicate)

Il s’agit d’une échelle canadienne, traduite en français mais très peu utilisée. Elle comporte 60 items (présent/absent).

o LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) Le LANSS comporte 7 items : 5 descripteurs et 2 items cliniques. Il a fait l’objet d’une validation dans l’autoévaluation.

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Elle comporte 12 items dont 10 liés à la sensation, les 2 autres aux affects. La sensibilité et la spécificité de cette échelle sont moins bonnes que les autres. Elle est peu utilisée en France.

o Pain DETECT : travaux allemands sur les lombo-sciatalgies chroniques

Ces échelles visent à évaluer le retentissement des douleurs neuropathiques sur la qualité de vie et le retentissement émotionnel.

A noter : il n’existe pas d’outil de dépistage validé de la douleur neuropathique chez le patient non communicant et chez l’enfant.

o L’échelle d’évaluation des co-morbidités anxio-dépressives des douleurs neuropathiques échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression)

Les syndromes dépressifs et l’anxiété sont très souvent retrouvés chez les douloureux chroniques, ils peuvent parfois être antérieurs à la douleur. Une étude en Ile-de-France en 2002 a montré que 60% des douloureux chroniques notaient un retentissement des douleurs sur leur moral et leur vie quotidienne [50].

c) Outils d’évaluation de la douleur neuropathique

o Le DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions)

C’est un questionnaire composé de 4 questions, sous-divisées en items. Il a été validé (grade A).Il est rapide à réaliser (3 minutes). Pour chacun des 10 items il faut répondre par OUI ou par NON. Chaque OUI compte pour un point. (Annexe 3)

Le score doit être supérieur ou égal à 4/10 pour parler de douleur neuropathique. Il dépiste les douleurs neuropathiques. Il n’évalue pas l’intensité de la douleur, ni l’efficacité du traitement. Les outils de dépistage tels que le DN4 ne peuvent remplacer l’examen clinique pour poser le diagnostic de douleur neuropathique. Ils n’ont d’ailleurs pas été créés dans ce but.

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Actuellement, les patients se renseignent également sur internet et peuvent s’auto-évaluer, avec les items de l’interrogatoire de cette échelle. Il comporte 7 items et le seuil de positivité est de 3/7 (les items cliniques ont été supprimés). Ce site a été élaboré par les laboratoires Pfizer, commercialisant la prégabaline (Lyrica®) et la gabapentine (Neurontin®) [71]. Cet auto-questionnaire a également était utilisée dans l’étude STOPNET [2].Il serait intéressant qu’après autoévaluation , les patients abordent le sujet avec leur médecin et que dernier réévalue.

Le DN4 a une sensibilité de 82,9% et une spécificité de 89,9%. Il est le seul questionnaire sur les douleurs neuropathiques validé dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales. Il est actuellement, en France, considéré comme l’outil référentiel dans les douleurs neuropathiques [72].

L’apparition d’outils standardisés, tels que la DN4, a ouvert la voie à une reconnaissance systématique de la douleur neuropathique en pratique clinique.

o L’auto-questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) Il a été validé (grade A)(Annexe 4) [73]. Le NPSI permet d’évaluer de façon quantifiée les différents symptômes douloureux qui peuvent aussi être regroupés en cinq dimensions : brûlure, douleur profonde, douleur paroxystique, douleur provoquée, paresthésies/dysesthésies. Il est sensible au changement.

a) Pourquoi évaluer ?

C’est une recommandation de l’ANAES (1999) et ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale) 1995 qui dit : « Il est donc essentiel d’encourager le patient à communiquer de manière détaillée ce qu’il ressent et de considérer a priori que l’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient lui rapporte. Il est fortement recommandé de réaliser systématiquement une autoévaluation quantitative de l’intensité de la douleur par le patient à l’aide d’une échelle de mesure validée ».

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Les principales raisons d’évaluer :

 La douleur est un phénomène subjectif.

 La douleur est un phénomène multifactoriel.

 Évaluer la douleur est un moyen de communication avec le patient.

 Evaluer la douleur est un outil de communication entre les équipes de prise en charge du patient.

 Evaluer la douleur permet de juger l’efficacité thérapeutique. Sont proposées dans ce cadre deux échelles : l’échelle catégorielle de soulagement (aggravation, pas de changement, soulagement faible, modéré, fort, complet) et une échelle de mesure du pourcentage de soulagement (0% : pas de soulagement, à 100% : soulagement total).

Cependant, les outils de dépistage ne remplacent pas le jugement clinique et il existe entre 10 et 20% de faux positifs ou négatifs quel que soit l’outil [72].