LANGAGE
Les interventions orthophoniques ont été relativement peu étudiées, principalement dans les pays francophones. Or, les données de la littérature s’intéressant aux pratiques des orthophonistes peuvent éclairer et aider le clinicien. Face à un patient présentant un trouble du développement, on peut s’interroger sur la façon dont on peut l’aider à poursuivre son développement. La littérature présente différentes approches rééducatives, différents modes d’intervention. Quelles sont leurs caractéristiques ? Quelles sont les interventions les plus efficaces et les plus adaptées à des enfants présentant des troubles du développement du langage ?
La rééducation orthophonique peut présenter diverses caractéristiques. Elle peut être individuelle ou en groupe. Cette prise en charge peut être centrée sur le sujet et/ou inclure une guidance parentale (Coquet & Ferrand, 2004, cf. paragraphe 3.6). Lorsqu’elle est centrée sur
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le sujet, la prise en charge peut être différente selon les approches rééducatives. Certaines se centrent sur les troubles linguistiques des enfants et leurs causes pour mettre en place un traitement adapté. Par exemple, si le patient présente des troubles phonologiques, alors un travail spécifique s’effectuera à ce niveau là de manière isolée. D’autres approches vont avoir une approche plus globale en considérant le développement du langage par une approche interactionniste.
Ces approches correspondent :
aux approches rééducatives formelles (Coquet & Ferrand, 2004) appelées également structurelles ou instrumentales (de Weck & Marro, 2010). Cette approche cible des niveaux de fonctionnement du langage de manière isolée par des entraînements et des exercices structuraux en fonction des difficultés des enfants.
et aux approches rééducatives fonctionnelles (Coquet & Ferrand, 2004) ou naturelles (Rondal & Seron, 1999), centrées sur le développement des capacités langagières dans une perspective interactionniste (de Weck & Marro, 2010). En se basant sur une approche pragmatique, le clinicien intervient pour soutenir le développement langagier de l’enfant en lui proposant des activités routinières proches des situations de la vie quotidienne.
On peut visualiser ces approches sur un continuum allant des approches structurales ou instrumentales ciblant un domaine déficitaire hors contexte aux approches interactionnistes se centrant sur le développement des capacités langagières dans le cadre d’interactions sociales.
Même si on les présente le plus souvent comme étant opposées, ces approches peuvent présenter des similitudes comme des différences. Il serait donc caricatural de les considérer de manière totalement opposée. En effet, certaines études proposent des interventions mixtes basées de manière complémentaire sur des exercices structuraux et des activités langagières moins structurées comme des jeux symboliques (Bruce et al., 2007). D’autres s’intéressent à diverses activités de communication libres ou semi-dirigées tout en se focalisant sur une structure syntaxique particulière (Keith E. Nelson et al., 1996) ou des phonèmes (S.
Camarata, 1993). Pour simplifier la présentation de ce chapitre, nous opposons les approches structurales aux approches interactionnistes tout en sachant qu’il existe une diversité de pratiques en rééducation orthophonique entre ces deux pôles.
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plus précisément sur leur efficacité. Ces dernières sont le plus souvent expérimentales et elles observent l’effet des méthodes sur diverses compétences langagières des enfants. De manière générale, toutes les études montrent une amélioration des compétences langagières des enfants après une intervention ou un traitement. Ainsi, souvent la question soulevée est davantage de savoir quelle est la méthode la plus efficace (Ebbels, 2014). La majorité des recherches s’intéressent aux effets d’une intervention sur un aspect linguistique spécifique (au niveau phonologique, lexical, morphosyntaxique). Ainsi, la présentation de ces diverses études a été regroupée en fonction du niveau de fonctionnement linguistique ciblé.
Les études s’intéressant aux méthodes d’intervention et à leur efficacité contribuent aux données probantes (cf. section 1.0 Evidence-based practice, EBP). Pour certains, elles doivent se baser sur des essais randomisés contrôlés (« randomized controlled trials » RCTs), tandis que pour d’autres, une étude de cas ou l’observation d’un petit nombre d’enfants tente de rendre compte de l’efficacité d’un traitement. Ces deux approches cherchent soit à tester des hypothèses de manière fiable en limitant les biais de sélection et en rendant homogènes les groupes (RCT) soit à observer spécifiquement le traitement proposé (Pascoe, Stackhouse &
Wells, 2005).
Les recherches et les résultats de ces études sont très hétérogènes. Cette hétérogénéité est principalement liée aux choix méthodologiques des chercheurs et/ou des cliniciens. Les études peuvent présenter différentes méthodes d’intervention (implicites, explicites, etc.) ; sur des enfants d’âges différents (pré-scolaires ou scolaires) ; des différences dans la fréquence des sessions d’intervention (une session ou quatre session(s) par semaine), avec ou sans groupe contrôle (d’enfants tout-venant et/ou d’enfants présentant les mêmes troubles en attente d’un traitement), etc. De plus, les études sont effectuées sur différentes pathologies, telles que les retards de langage (Ciccone, Hennessey & Stokes, 2012, Girolametto, Pearce &
Weitzman, 1997), les troubles du bégaiement (Butcher et al., 2003), les troubles phonologiques (Baker & McLeod, 2004) ; les troubles spécifiques du développement du langage (SLI, Ebbels, 2014), le syndrome de Down (Burgoyne et al., 2012), des déficiences auditives (Luetke-Stahlman, 1993, Ebbels, 2000) ; les troubles envahissant du développement (McConachie & Diggle, 2005, Oono, Honey & McConachie, 2013), des pathologies dégénératives comme la maladie d’Alzheimer (Callahan et al., 2012), etc.
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Les études présentées ici se centrent toutes sur des méthodes d’intervention auprès d’enfants présentant soit un retard de langage soit des troubles du développement du langage (TDL, par la suite). Parmi ces études, nous avons exclu les études portant sur les enfants bilingues (Holm
& Dodd, 1999b). Les interventions ont été le plus souvent dispensées par des orthophonistes, des cliniciens, mais certaines ont parfois été réalisées par les parents, les chercheurs voire des étudiants stagiaires ou des assistants de recherche. Différents programmes d’intervention ont été repertoriés (Girolametto, 2004) : soit des interventions directes de l’orthophoniste (en séance individuelle ou collective en petit groupe de patients) soit des interventions indirectes où l’orthophoniste forme quelqu’un pour mener l’intervention (parents, éducateurs en petite enfance, comme dans le programme Hanen). Certaines recherches ont montré que les interventions langagières présentent davantage d’effets sur les compétences des enfants lorsqu’elles sont effectuées par un / une orthophoniste que par un parent (Fey et al., 1993, Fey et al., 1994) ou par le personnel d’une garderie (Gallagher & Chiat, 2009). Toutefois, d’autres résultats ont également été observés. Par exemple, Baxendale et al (2003) montrent que les enfants ayant des troubles réceptifs et expressifs ont de meilleurs résultats avec une intervention proposée par les parents alors que les enfants ayant des troubles du langage expressifs présentent de meilleurs résultats avec les cliniciens. Toutefois, plutôt que d’opposer les personnes intervenantes, d’autres recherches mettent en évidence la complémentarité des interventions entre le milieu professionnel et familial pour rendre les traitements proposés aux enfants plus efficaces (Lancaster et al., 2010).
L’hétérogénéité des recherches et des méthodologies employées rend très difficile la comparaison des résultats. Ainsi, ces derniers sont parfois contradictoires sur l’efficacité d’une même méthode d’intervention pour une même population (cf. méthodes implicites, paragraphe 3.1). Toutefois, ces recherches se centrent toutes sur l’efficacité des interventions orthophoniques au regard d’un traitement particulier et de l’évolution des compétences linguistiques de l’enfant. Nous proposons de présenter les différents modes d’intervention décrites dans la littérature selon qu’elles s’inscrivent dans une approche structurale et instrumentale (cf. section 2) ou dans une approche centrée sur le développement de l’enfant dans une perspective interactionniste (cf. section 3). La description de ces modes d’intervention est nécessaire à deux niveaux : elle permet, premièrement, de rendre compte du large éventail des pratiques orthophoniques et, deuxièmement, de situer et de comparer les
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cadre de notre recherche. Par ailleurs, les données issues des recherches portant sur l’efficacité des méthodes ont permis de dégager des principes de base à prendre en considération pour aider les enfants dysphasiques à développer de nouvelles compétences langagières (cf. section 4). L’ensemble des données présentées ici mettent en évidence les données probantes et les modes d’intervention dans le cadre des troubles du développement du langage qui ont été décrits comme efficaces (cf. section 1).
1.0 EVIDENCE-BASED PRACTICE (EBP)
Les approches « Evidence-based practice » sont apparues indirectement par l’incertitude de l’efficacité de certaines méthodes d’intervention. Elles cherchent à rendre compte de l’efficacité des traitements.
Initialement développées dans le milieu médical, les pratiques fondées sur des données probantes ou pratiques basées sur les meilleures preuves possibles (Evidence-based practice, EBP par la suite), se sont répandues sur l’ensemble des professions de santé, dans le domaine de l’éducation et notamment en orthophonie-logopédie (Yorkston et al., 2001, Baker &
McLeod, 2004, Baker & McLeod, 2011a, Baker & McLeod, 2011b, Schelstraete, 2011, Roddam & Skeat, 2010, Durieux, Pasleau & Maillart, 2012).
Cette approche considère que la prise de décision du clinicien se base sur trois données : les données de la recherche dans le domaine en question, l’expérience du professionnel et les besoins du patient (Wolter et al., 2010).
Selon Baker & McLeod (2011b), sept étapes sont envisagées dans la démarche de la prise de décision du clinicien (cf. Tableau 6).20
20 Modèle adapté à partir de celui de Gillam & Gillam, 2006.
Souvent, les EBP reposent sur un modèle en cinq étapes en se fondant sur les travaux de Sackett et al. (1996, 2000) : 1) formulation de la question clinique, 2) recherche des articles les plus pertinents, 3) évaluation de la validité et de l’intérêt des résultats et extraction des preuves, 4) utilisation des preuves dans les soins apportés au patient, 5) l’auto-évaluation. Nous préférons considérer la démarche de Baker & McLeod (2011b), qui est plus récente et qui a été développée par rapport aux troubles du développement langage et à la pratique orthophonique.
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Tableau 6 - Etapes du processus de décision basé sur l'"evidence-based practice" extrait de Baker &
McLeod, 2011b : 141
Formuler une question clinique
Les auteurs proposent l’acronyme PICO comme une aide pour formuler la question clinique à partir des éléments suivants : Patient ou Population, Intervention, Comparaison et ‘Outcome’
(les résultats).
Brackbenbury et al. (2008) proposent un exemple pour formuler une question clinique à partir des informations obtenues par « PICO ». Voici les informations : (P) les enfants préscolaires présentant des troubles phonologiques, (I) recevant un traitement de type Metaphon, (C) comparer à des enfants recevant un traitement articulatoire, (O) amélioration de l’intelligibilité de la parole. La question clinique formulée est alors : La méthode Metaphon peut-elle améliorer davantage l’intelligibilité du discours d’enfants d’âge préscolaire présentant des troubles phonologiques qu’un traitement articulatoire ? (voir Durieux et al., 2012 pour d’autres exemples de questions cliniques).
Lorsque la question clinique est formulée, il faut alors rechercher les données et la réponse dans la littérature.
Récolter les données externes qui concernent la question clinique
La deuxième étape consiste à rechercher les « evidences » c’est-à-dire les preuves, les faits, les données de la recherche fondamentale pour répondre à la question clinique. Ces
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d’associations de professionnels (Brackenbury et al., 2008). Il est primordial d’examiner la fiabilité des documents trouvés.
Evaluer les données externes
La qualité des études menées (méthodologie utilisée, facteurs, etc.) et la fiabilité des résultats doivent être considérées puisque toutes les études n’apportent pas des preuves équivalentes (Brackenbury et al., 2008). Différents types de données sont disponibles : études de cas, essais cliniques, différentes pathologies, etc. Ainsi, dans une revue systématique de la littérature (e.g. Ebbels, 2014, Gerber et al., 2012, Strong et al., 2011), il sera nécessaire de voir si l’ensemble des informations méthodologiques est donné ou s’il est plus pertinent de travailler sur les articles ‘sources’.
Le classement des preuves est souvent schématisé par une pyramide : les revues de synthèse méthodique, les études expérimentales, les études d’observation, les revues non méthodiques de la littérature (ne se basant pas sur des preuves). Par exemple, les études randomisées et contrôlées (randomized controlled trials, RCTs) sont considérées comme étant d’un niveau supérieur aux études de cas (cf. Tableau 7 pour un exemple de hiérarchisation, Brackenbury et al., 2008).
Tableau 7 – Exemple de publications hiérarchisées en fonction de la qualité des données, extrait de Brackenbury et al., 2008 : 80
Dans l’ensemble des publications trouvées, certaines variables de l’étude sont essentielles et doivent être indiquées à savoir la population, l’âge, les informations sur la/les personne(s) réalisant l’intervention (un / une orthophoniste, un enseignant, un assistant, un parent, etc.), le fonctionnement de la séance (interaction dyadique ou en groupe), la durée du traitement, la répartition et la fréquence des sessions, etc. Toutes les variables de l’étude sont importantes
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(Ebbels, 2014). L’efficacité d’une intervention doit considérer si les améliorations et les effets sont maintenus suite à l’arrêt de l’intervention, s’il y a une généralisation à des cibles linguistiques similaires mais non travaillées en séance, et si cela a un effet sur le langage en interaction (appelé le plus souvent « langage spontané ») (Ebbels, 2014).
Evaluer les données internes liées à la pratique clinique
La pratique du clinicien est primordiale. Elle l’aide à considérer les différents traitements envisageables. L’EBP encourage les praticiens à collecter (par prise de notes, par des évaluations régulières de leurs pratiques, etc.) les données probantes issues de leur pratique clinique de manière rigoureuse.
Evaluer les données internes en relation avec le patient, ses valeurs et ses préférences
La décision finale de la prise en charge doit tenir compte du patient, de sa famille et de leurs préférences. Par exemple, dans le cadre de troubles spécifiques du développement du langage, il sera peut être plus important de travailler des items lexicaux nécessaires pour améliorer la communication dans le milieu familial et scolaire ou impliquer les parents dans le traitement.
Combiner les trois sources de données pour prendre une décision clinique
Le praticien doit à ce stade évaluer l’ensemble des données (de la recherche, de la pratique, du patient) pour prendre sa décision finale sur la prise en charge de la rééducation.
Evaluer les résultats de la décision
Enfin, le professionnel évalue sa décision en rendant compte de l’efficacité du traitement proposé. Cette étape n’est pas simple. Schelstraete (2011) propose un exemple pour évaluer les performances du patient au début, en cours et en fin de traitement de manière répétée par des « lignes de base ». Ces lignes de base sont crées à partir d’une ou de plusieurs mesures que l’orthophoniste prend en compte pour évaluer les compétences du patient. Par exemple, si le traitement vise le développement lexical, on utilise deux listes d’items : une première liste constituée d’items utilisés lors du traitement (liste A) et une deuxième liste composée d’items non travaillés en séance (liste B). L’apprentissage ciblant des items particuliers, on s’attend à ce que les performances du patient soient meilleures pour la liste A après le traitement que pour la liste B. Il faut tout d’abord bien définir la cible du traitement (des items spécifiques ou des stratégies qui peuvent s’appliquer à divers items et se généraliser).
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clinique (Rosenberg & Donald, 1995, Skeat & Roddam, 2010, Muttiah, Georges &
Brackenbury, 2011). L’EBP permet de créer un lien plus fort entre la recherche et la pratique professionnelle. Toutefois, à partir d’interviews effectuées avec des praticiens (orthophonistes), certains obstacles ont été notés (Gallagher & Chiat, 2009, Skeat & Roddam, 2010), notamment les incertitudes liées à la mise en pratique de cette approche, les difficultés à accéder aux données de la recherche (accessibles le plus souvent sur des bases de données payantes), la nécessité d’avoir des compétences en lecture d’articles scientifiques et le temps estimé pour faire ces recherches et lire les résultats de celles-ci (Skeat & Roddam, 2010). Par exemple, l’ensemble de la démarche a été évaluée à 7h de travail (dans des conditions universitaires facilitées, selon Maillart & Durieux, 2011). Ces obstacles sont réels mais ils peuvent être surmontés en renforçant la formation initiale des cliniciens (Spek et al., 2013) et leur formation continue (Dodd, 2007, Roddam & Skeat, 2010). L’EBP permet de proposer au patient le meilleur traitement possible. De plus, pour la pratique professionnelle, cette démarche est un gage de qualité (Durieux et al., 2012) car elle encourage la mise à jour de ses connaissances.
L’approche EBP a fait l’objet de certaines critiques notamment par la mise en évidence des limites théoriques et pratiques (Nevo & Slonim-Nevo, 2011). Ainsi, certains préconisent un modèle de type « Evidence-Informed practice » (EIP, pratiques informées par des résultats probants) en encourageant les professionnels à approfondir leurs connaissances dans le domaine et à les intégrer à leurs pratiques tout en considérant l’expérience clinique, leur jugement, les préférences du patient et le contexte d’intervention. Contrairement à l’EBP, l’EIP considère que la recherche enrichit les pratiques et les décisions cliniques mais sans s’y restreindre (Epstein, 2009).
Observons désormais les données externes apportées par la recherche fondamentale et clinique dans le cadre des troubles du développement du langage selon qu’elles s’inscrivent dans des approches structurales et instrumentales (cf. section 2) ou qu’elles s’orientent davantage vers des approches centrées sur le développement des capacités langagières dans une approche interactionniste (cf. section 3).
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2.0 LES APPROCHES STRUCTURALES ET INSTRUMENTALES
Dans le cadre des approches structurales et instrumentales, le clinicien se centre davantage sur les déficits linguistiques des enfants et sur la manière d’y remédier par des exercices structuraux pré-programmés et décontextualisés (Coquet & Ferrand, 2004). L’intervention proposée est ajustée en fonction des difficultés langagières des enfants. Le traitement se centre alors sur un trouble particulier et se cantonne à un aspect du fonctionnement langagier (phonologie, morphosyntaxe et lexique). Notre présentation en est donc fortement influencée et cible ces niveaux en considérant le traitement des troubles phonologiques et métaphonologiques (cf. 2.1), le traitement des troubles grammaticaux (cf. 2.2), et le traitement des troubles lexicaux (cf. 2.3).
Par ailleurs, les études s’intéressant aux troubles pragmatiques et discursifs sont rares et sont le plus souvent exploratoires. Elles ne coincident pas avec les approches structurales. Elles sont donc présentées parmi les approches interactionnistes (cf. section 3, paragraphe 3.5).
2.1 TRAITEMENT DES TROUBLES PHONOLOGIQUES ET METAPHONOLOGIQUES
Les études observant les effets des modes d’intervention sur les compétences phonologiques et / ou métaphonologiques ont travaillé sur des populations présentant principalement des troubles phonologiques. Certains auteurs notent que les enfants peuvent avoir à la fois des troubles phonologiques et syntaxiques, alors que d’autres notent seulement la présence de troubles phonologiques ou ils ne précisent pas la présence ou l’absence d’autres troubles linguistiques associés. Certains chercheurs font une différence entre un retard phonologique, des troubles phonologiques (cf. chapitre I, paragraphe 2.1) et divers troubles moteurs de la parole (comme Dodd, 1995), tandis que d’autres définissent plus largement les troubles phonologiques comme un trouble développemental de la parole dont les origines sont inconnues (Bernhardt & Major, 2005). Au fil de notre revue de la littérature, on verra que l’hétérogénéité des profils des enfants est un facteur à prendre en considération puisque les méthodes d’intervention n’ont pas les mêmes effets selon le type de troubles.
Parmi les travaux qui étudient les effets des interventions orthophoniques sur les compétences phonologiques des enfants, on distingue quatre types de recherches. Celles qui s’intéressent :
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enfants présentant des troubles du développement du langage (principalement troubles phonologiques) (cf. 2.1.1) ;
2. aux effets indirects d’interventions portant sur un autre aspect du langage (notamment au niveau morphosyntaxique) sur les compétences phonologiques (cf. 2.1.2) ;
3. aux effets des interventions phonologiques et / ou métaphonologiques sur les compétences métaphonologiques des enfants (cf. 2.1.3) ;
4. aux effets de diverses méthodes d’intervention (cf. 2.1.4) sur les compétences phonologiques ou métaphonologiques des enfants.
2.1.1 INTERVENTIONS PHONOLOGIQUES
Les études qui s’intéressent au développement des compétences phonologiques suite à une intervention de type phonologique sont principalement des études de cas.
Nous prenons l’exemple d’une étude de cas qui porte sur une intervention ‘évolutive’ basée sur une approche phonologique : celle de Pascoe et al (2005). Ces derniers tentent d’observer si une intervention intensive, à base psycholinguistique et phonologique, a des effets spécifiques ou généralisés sur les productions verbales d’un enfant (Katy, âgée de 6;5 ans au début de l’étude longitudinale) présentant des difficultés sévères et persistantes de langage.
Au niveau phonologique, l’enfant produit de nombreuses simplifications dans son discours, telles que des omissions de consonnes finales, des réductions de groupes consonantiques, des interruptions de fricatives et d’affriquées, etc. L’intervention proposée est réalisée par un thérapeute et elle est constituée de trois phases sur un total de trente heures de thérapie : premièrement, le clinicien se concentre sur la conscience des consonnes finales et encourage l’enfant à produire des termes de type CVC ; deuxièmement, il encourage la généralisation de la production de mots de type CVC à un plus grand éventail de mots isolés ; troisièmement, il facilite la production de ces items dans des phrases courtes (connected speech). Deux types de traitement ont été proposés pour les items : soit ils sont explicités par des formes écrites
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soit le thérapeute se focalise seulement sur l’oral21. Cette recherche conclut à une
soit le thérapeute se focalise seulement sur l’oral21. Cette recherche conclut à une