Rappel historique et bases juridiques
Des aliénés aux malades mentaux et des asiles aux hôpitaux psychiatriques
La loi sur les aliénés du 30 juin 18385 est à l’origine de la première organisation territoriale de l’offre de soins en psychiatrie, en disposant que « chaque département est tenu d’avoir un établissement public, spécialement destiné à recevoir et soigner les aliénés, ou de traiter, à cet effet, avec un établissement public ou privé, soit de ce département, soit d’un autre département ». Ces « asiles psychiatriques » ont été, le plus souvent, installés à la campagne non point pour exclure les malades mentaux de la société mais pour les protéger du bruit et de l’agitation de la ville.
Ce n’est qu’en 1937 que les asiles départementaux deviendront des hôpitaux psychiatriques avec le décret du 22 janvier 1937 fixant le recrutement et le statut des médecins des hôpitaux psychiatriques de la Seine. Mais le terme « aliéné » ne disparaitra de la législation française qu’avec la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.
De la sectorisation à la carte sanitaire
La circulaire Rucart du 13 octobre 19376 a réorganisé « l’Assistance aux malades mentaux » en créant des dispensaires psychiatriques, avec des consultations externes organisées « soit à l’hôpital psychiatrique du département, soit, pour les principaux centres, par les soins de l’Office public d’hygiène sociale ». Cette circulaire complète l’action de ces dispensaires par celle d’un service social « assuré par une ou plusieurs assistantes spécialisées », et crée également les services ouverts pour « les malades atteints de troubles psychiques qui ne présentent pas de réactions dangereuses pour leur entourage et qui n’élèvent pas de protestations à l’égard de leur hospitalisation ». Ces mesures augurent de la sectorisation qui sera créée par la circulaire du 15 mars 1960.
5Loi n°7443, Bulletin des Lois n° 581.
6Circulaire du 13 octobre 1937 relative à la réorganisation de l’Assistance psychiatrique dans le cadre départemental.
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Il est à relever que la seconde circulaire Rucart du 7 décembre 19387, en révisant le règlement intérieur des hôpitaux psychiatriques, a « accentué le caractère médical » de ce règlement afin de le mettre « mieux en harmonie avec les progrès accomplis par la science mentale ».
La sectorisation est créée par la circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales. Le secteur est défini comme « une aire géographique bien délimitée et proportionnée » à l’importance de l’établissement psychiatrique qui la dessert. Cette sectorisation a pour objectifs « d’entreprendre les soins des malades mentaux à un stade plus précoce », « d’apporter aux anciens malades un appui médico-social efficace leur évitant des récidives » et « d’éviter la désadaptation qu’entraîne l’éloignement du malade de son milieu naturel ».
Mais c’est la loi du 25 juillet 1985, portant diverses dispositions d'ordre social, qui consacrera la place du secteur dans l’organisation de l’offre en psychiatrie et instituera un conseil départemental de santé mentale. Cette loi sera complétée par la loi du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique, qui intègrera le secteur dans la carte sanitaire
« déterminant des régions et des secteurs sanitaires ainsi que des secteurs psychiatriques », créée par la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. Elle précisera également que chaque établissement assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales aura la responsabilité de cette lutte dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés et mettra, à la disposition de la population, des services à l’intérieur de l’établissement mais également en dehors de l’établissement. Cette lutte contre les maladies mentales comprend des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.
Enfin, l’ordonnance du 4 septembre 20038 caractérise les territoires de santé et précise que les secteurs psychiatriques et les établissements de santé exercent leurs missions de lutte contre les maladies mentales dans le cadre de ces territoires de santé.
Des structures de mise en œuvre de la sectorisation
L’organisation du secteur, correspondant à un bassin de population de l’ordre de 70 000 habitants, a été accompagnée de la création de structures spécifiques telles les hôpitaux de jour,
7Circulaire ministérielle du 5 février 1938.
8Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
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les centres médico-pédagogiques (« CMP »), « unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile, mises à la disposition d’une population9 » et des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (« CATTP »), « visant à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe ».
De la distinction entre adultes et enfants
La circulaire du 15 mars 1960 distinguait enfants et adultes ; elle fut complétée par la circulaire du 13 septembre 196110 consacrée à l’hospitalisation des moins de 16 ans, qui posait comme principe que le placement à l’hôpital psychiatrique d’un enfant « ne peut intervenir que s’il est effectué dans un service spécialisé, doté de tous les moyens médicaux, psychologiques éducatifs et, le cas échéant, pédagogiques nécessaires à la mise en œuvre des traitements exigés par la nature des troubles dont sont atteints les enfants qui y sont admis ». La sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile a été précisée par la circulaire du 18 janvier 197111 qui a mentionné que ces secteurs pouvaient « couvrir un secteur plus étendu que celui de la psychiatrie générale de base » et qu’ils devaient correspondre à trois secteurs de psychiatrie générale. La sectorisation en psychiatrie infanto-juvénile a été mise en place par la circulaire du 16 mars 197212.
Des politiques spécifiques
Trois plans nationaux de santé mentale se sont succédé depuis 2001. La loi de modernisation de notre système de santé13 a créé les programmes territoriaux de santé mentale (PTSM). Les pouvoirs publics ont initié des plans ou des actions spécifiques notamment :
-pour les malades dangereux (unités pour malades difficiles, UMD),
-pour les personnes incarcérées nécessitant des soins psychiatriques en hospitalisation complète (unité hospitalière spécialement aménagée, UHSA),
9Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d’hébergement.
10 Circulaire du 13 septembre 1961 concernant l’hospitalisation des enfants de moins de seize ans à l’hôpital psychiatrique.
11 Circulaire n° 148 du 18 janvier relative à la lutte contre les maladies mentales et élaboration de la carte sanitaire dans le domaine de la psychiatrie.
12 Circulaire du 16 mars 1972 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et adolescents.
13 Article 69 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
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-pour l’autisme (trois plans autisme puis stratégie nationale pour l’autisme ou sein des troubles du neuro-développement),
-pour les addictions (transformation des centres spécialisés de soins aux toxicomanes, CSST, et des centres de cure ambulatoire en alcoologie, CSAPA, en Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, CSAPA, ainsi que le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022).
De plus, des initiatives locales ont contribué à structurer notamment la prise en charge psychiatrique de la personne âgée avec mise en place de dispositifs et d’équipes mobiles d’évaluation des troubles psychiatrique du sujet âgé pouvant être déployés sur le territoire PAERPA (parcours de santé des aînés).
Une organisation de l’offre de soins en trois composantes
L’offre de soins en psychiatrie a la particularité de comporter une composante sectorisée (la plus importante en volume), une composante non sectorisée publique et une composante privée14.
La composante sectorisée est constituée d’établissements de santé publics ou privés d’intérêt collectif (ESPIC).
La composante non sectorisée regroupe des établissements publics (notamment certains CHU) et des établissements de santé privés à but lucratif.
La prise en charge du patient peut donc avoir lieu :
-en consultations ambulatoires (centres médico-psychologiques, consultations hospitalières, consultations privées),
-en hospitalisation à temps plein, -en centres de postcure,
-voire en soins séquentiels : centres d’accueil et de crise d’urgence (CAC), hôpital de jour ou de nuit, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel.
Capacités en psychiatrie
14Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Rapport IGAS, novembre 2017.
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Psychiatrie générale : le développement de l’activité ambulatoire depuis les années 1970 a conduit à une diminution de l’ordre de 60 % du nombre de lits de psychiatrie générale. Le secteur public et les établissements privés à but non lucratif représentent environ les trois quarts des lits et des journées d’hospitalisation à temps plein.
170 établissements psychiatriques privés dispensent 25 % de l’activité psychiatrique nationale alors que 1/3 des départements ne disposent pas d’une offre d’hospitalisation privée. Les établissements privés développent désormais une diversification de leur offre vers l’ambulatoire et vers des centres de soins dédiés à une catégorie pathologique : trouble des conduites alimentaires, trouble bipolaire, pathologie psychiatrique de la personne âgée.
Les capacités d’accueil en hospitalisation partielle sont davantage développées en psychiatrie que dans les autres spécialités médicales et chirurgicales15. La DREES16 relève que « 80 % des patients reçus au moins une fois en psychiatrie dans l’année sont pris en charge exclusivement » sous la forme d’une hospitalisation à temps partiel. En 2016, le nombre de places pour une prise en charge à temps partiel était réparti, pour 74,2 %, dans les établissements publics, pour 18,3 % dans les établissements privés sans but lucratif et pour 7,5 % dans les établissements privés à but lucratif17.
Alors que la densité nationale moyenne d’équipement en lits et en places d’hospitalisation à temps complet est de 140 pour 100 000 habitants18, il existe de fortes disparités entre les départements, avec une densité plus élevée dans les départements ruraux et du centre de la France.
Les soins ambulatoires présentent également une forte disparité « de 3 structures pour 100 000 habitants en Eure-et-Loir à 23 structures pour 100 000 habitants en Corse du Sud ».
Psychiatrie infanto-juvénile : en trente ans, près de 70 % des lits ont été supprimés19 alors que le nombre d‘hospitalisations a doublé. La part des établissements publics et des établissements
15 Le nombre de places en hospitalisation à temps partiel continue de progresser en France, DREES Etudes et résultats, octobre 2018, 1084.
16 Les établissements de santé, Edition 2018, Panoramas de la DREES.
17 Idem.
18 Idem.
19 Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Tome 2 Annexes, Rapport IGAS, novembre 2017.
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privés à but non lucratif représente 90 % du nombre de lits d’hospitalisation à temps plein.
L’hospitalisation à temps partiel est plus importante en psychiatrie infanto-juvénile qu’en psychiatrie générale avec 67 % des journées d’hospitalisation contre 17 %.
Effectifs de psychiatres
Au 1er janvier 201720, 12 636 psychiatres exerçaient en France métropolitaine et 283 dans les départements et collectivités d’outre-mer. La majorité avait un mode d’exercice salarié : 63 % en France métropolitaine et 80 % dans les DOM et les COM. La densité moyenne des médecins spécialisés en psychiatrie est de 15,2 pour 100 000 habitants avec des écarts de densité de l’ordre de 1 à 4 selon les départements. Selon les projections de la DREES, le nombre de psychiatres devrait diminuer de l’ordre de 3,3 % jusqu’en 2021 puis augmenter à l’horizon 2040.
Pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, étaient recensés 582 praticiens en France métropolitaine et 9 dans les DOM et les COM avec respectivement 62 % et 89 % en exercice salarié. La densité moyenne des médecins spécialisés en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est de 5,5 pour 100 000 habitants avec une forte disparité selon les départements, 15 départements n’ayant aucun pédopsychiatre.
Si la pyramide des âges peut être considérée comme équilibrée en psychiatrie générale avec 29 % des praticiens âgés de 60 ans et plus, et 23 % âgés de moins de 40 ans, elle est très fortement déséquilibrée en pédopsychiatrie avec 80 % des praticiens âgés de 60 ans et plus, ce qui est annonciateur de départs massifs non remplacés.
Postes universitaires en psychiatrie et nombre de postes aux épreuves classantes nationales
Pour l’année universitaire 2018-2019, 528 postes d’internes ont été susceptibles d’être affectés en psychiatrie21, auxquels s’ajoutent trois postes offerts aux étudiants ayant signé un contrat d’engagement de service public.
20 Atlas de la démographie médicale en France, Conseil national de l’ordre des médecins, Profils comparés : 2007-2017.
21Arrêté du 17 juillet 2018 fixant, au titre de l’année universitaire 2018-2019, le nombre d’étudiants susceptibles d’être affectés à l’issue des épreuves classantes nationales en médecine, par spécialités et par centres hospitaliers universitaires.
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En 2017, on relevait 88 PU-PH en psychiatrie, ce qui correspond à un nombre faible pour cette discipline, et seulement 36 PU-PH en pédopsychiatrie. 9 universités françaises étaient dépourvues de PU-PH en pédopsychiatrie22.
De l’évolution nécessaire de l’offre de soins
La diversité de l’organisation de l’offre de soins en psychiatrie a été relevée dans de nombreux rapports et articles. En 2014, M. Coldefy et C Le Neindre23 soulignaient qu’en France, « le système de prise en charge des troubles psychiques se caractérise par une diversité des organisations (secteur libéral, secteur hospitalier, secteur médicosocial), des financements (rémunération à l’acte, établissements sous objectif quantifié national, budget global hospitalier), des structures (centres médico-psychologiques, lits hospitaliers, hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques…) et des modalités de soins (prise en charge en ambulatoire, prise en charge à temps partiel et prise en charge à temps complet) et d’accompagnement (services d’accompagnement à la vie sociale et d’accompagnement médicosocial pour adultes handicapés, groupes d’entraide mutuelle…) ».
Trois domaines sont particulièrement perfectibles :
-Lisibilité de l’offre : l’IGAS24 considère que la complexité du dispositif de soins est « en passe de devenir illisible » du fait de l’enchevêtrement des outils d’organisation : projet d’établissement de l’hôpital, projet médical partagé du groupement hospitalier de territoire, projet régional de santé, communautés psychiatriques de territoire, projet territorial de santé mentale.
De plus, les territoires ne se recouvrent que très imparfaitement : secteur, groupement hospitalier de territoire, communauté psychiatrique de territoire, territoire de la subdivision universitaire.
Enfin, à cette illisibilité de l’offre s’ajoutent le cloisonnement des financements entre secteurs sanitaire, médico-social et social, ainsi qu’une répartition inégale des moyens.
22 Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Tome 2, Annexes, Rapport IGAS, novembre 2017.
23 M. Coldefy, C. Le Neindre : Les disparités territoriales d’offre et d’organisation des soins en psychiatrie en France : d’une vision segmentée à une approche systémique. Les rapports de l’IRDES, n° 558, décembre 2014.
24 Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Tome 1, Rapport IGAS, novembre 2017.
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-Collaboration entre professionnels de santé : le rapport Laforcade25 a constaté que le parcours de soin nécessitait de développer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres en renforçant les liens entre la ville et l’hôpital afin de réduire les ruptures dans ces parcours, de mieux prendre en charge les soins somatiques des usagers de la psychiatrie, de réduire les retards d’accès aux soins et d’améliorer la continuité des soins.
- Egal accès aux soins : les inégalités territoriales sont identifiées d’abord sur les équipements : l’écart des capacités en lits et places pour la psychiatrie générale variait de 1 à 3,5 en 201526. Ensuite, sur le nombre de professionnels de santé, la densité de psychiatres variait de 1 à 4 en 201627. Enfin, sur les différences de financement. A ces inégalités territoriales s’ajoutent des difficultés spécifiques à la pédopsychiatrie.
Ainsi, l’accès aux structures de soins peut être difficile et les délais d’attente peuvent être longs, notamment en pédopsychiatrie avec parfois des délais supérieurs à un an28. L’insuffisance de psychiatres dans de nombreux établissements spécialisés en psychiatrie crée aujourd’hui une situation jusque-là inédite.
De plus, alors que le vieillissement de la population constitue un enjeu majeur de santé publique, les relations restent insuffisantes entre les intervenants : EHPAD, services sociaux et médico-sociaux, centres hospitaliers, secteurs psychiatriques et gériatrie.
Enfin, et d’une manière générale, dans l’organisation de l’offre de soins, la place des usagers de la santé mentale mérite d’être renforcée afin qu’ils deviennent des acteurs à part entière du système de santé.
La situation préoccupante de la pédopsychiatrie
Le déficit manifeste en médecins spécialistes et en universitaires en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ainsi que les délais d’accès aux soins, ont été soulignés précédemment.
25 Rapport relatif à la santé mentale, M. Laforcade, octobre 2016.
26Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960, Tome 1, Rapport IGAS, novembre 2017.
27 Idem.
28 Idem.
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Dans plusieurs établissements psychiatriques publics, des psychiatres en charge de services hospitaliers de psychiatrie de l’enfant n’ont pas de qualification en pédopsychiatrie. Toutefois, si la clinique psychiatrique est essentiellement commune à l’adulte et à l’enfant, certaines pathologies sont spécifiques à l’enfant et à l’adolescent. Ainsi, les troubles du neuro-développement incluent, selon la classification DSM529, la déficience intellectuelle, les troubles spécifiques des apprentissages, les troubles moteurs, les troubles de la communication sociale, les troubles du spectre de l’autisme (TSA) et les troubles du déficit de l’attention avec hyperactivité. Des pathologies telles que l’anorexie mentale de l’enfant et le déficit de l’attention avec hyperactivité sont nouvelles par leur fréquence.
Les modalités d’expression de la dépression, du trouble bipolaire ou du trouble anxieux ont des caractéristiques sémiologiques et évolutives spécifiques. Les thérapeutiques à leur opposer appellent une expertise propre au pédopsychiatre qui doit, en outre, avoir une formation spécifique sur le neuro-développement et ses troubles et savoir interagir avec d’autres spécialistes tels que les neuro-pédiatres.
Les Maisons de l’adolescent, théoriquement présentes dans chaque département suite à la conférence de la famille de 2004, constituent un outil pertinent pour l’accès aux soins de cette population. Ces Maisons ont pour mission d’informer, conseiller et accompagner les adolescents, leurs familles et les acteurs au contact des jeunes. Toutefois, des missions plus larges devraient être attendues : éducation à la santé et actions de prévention de fléaux tels que les addictions.
La stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022 au sein des troubles du neuro-développement a fait suite à trois plans Autisme. On évalue à environ 5 % de la population française le nombre de personnes présentant en France au moins un des troubles sévères du neuro-développement, soit de l’ordre de 35 000 naissances par an. Parmi eux, les troubles du spectre autistique représentent de l’ordre de 1 % de la population générale, soit 700 000 personnes dont 100 000 jeunes de moins de 20 ans et 7 500 naissances par an.
Les deux principales difficultés identifiées dans les précédents plans étaient, d’une part, l’errance diagnostique aboutissant à un diagnostic tardif et conduisant à un retard de prise en charge alors qu’il est établi que les interventions précoces peuvent aider l’enfant à progresser et, d’autre part, un reste à charge élevé en raison d’interventions réalisées par des professionnels non conventionnés (psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes).
29 5ème édition de la classification « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ».
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C’est ainsi que la stratégie nationale pour l’autisme a pris, parmi ses engagements, celui d’intervenir précocement auprès des enfants présentant des différences de développement afin de limiter le sur-handicap. A cette fin, la stratégie nationale a proposé la mise en place d’un parcours de soins des 0-6 ans en matière de troubles neuro-développementaux avec, pour actions :
- de « repérer les écarts au développement des très jeunes enfants », ce qui nécessite de former massivement les professionnels concernés au repérage précoce des troubles neuro-développementaux et de les sensibiliser afin d’adresser l’enfant vers le médecin généraliste ou le pédiatre dès les premiers signaux d’alerte,
- de « confirmer rapidement les premiers signaux d’alerte » en « outillant » les médecins de 1ère ligne au travers d’examens obligatoires dès 9 et 24 mois, en lien avec le nouveau carnet de santé, et de les sensibiliser afin, en cas de confirmation des signaux d’alerte, qu’ils adressent l’enfant à des professionnels de 2ème ligne spécialisés sur les troubles du neuro-développement,
- d’« intervenir immédiatement et réduire les délais de diagnostic » en mettant en place une
- d’« intervenir immédiatement et réduire les délais de diagnostic » en mettant en place une