Optimiser les ressources et le fonctionnement des SSTI pour les appuyer dans l’atteinte de leurs objectifs

Recommandation n°5 Remédier à la problématique de la démographie médicale en mettant en œuvre les recommandations issues du rapport IGAS-IGAENR de 2017 sur l’attractivité et la formation des professions de santé,

Responsables : cf. rapport IGAS

Compte tenu de la difficulté des SSTI à remplir leurs missions et de la mobilisation parfois peu efficiente et souvent hétérogène de ressources et compétences pourtant importantes, il convient de mobiliser plusieurs leviers pour optimiser le travail effectué par les professionnels en ce qui concerne le suivi individuel des salariés et ainsi dégager du temps et des compétences pour les actions en milieu de travail. Ces mesures se veulent dans la continuité de l’esprit des réformes de 2011 sur l’apport de la pluridisciplinarité, et de 2016 sur les marges de manœuvre réglementaires permettant de prioriser la prévention.

Tout d’abord, devant les difficultés démographiques, la mission considère que l’ensemble cohérent des mesures formulées dans le rapport conjoint IGAS-IGAENR précité139 sur « Attractivité et formation des professions de santé au travail » demeure d’actualité, la plupart de ces propositions n’ayant pas été mises en œuvre à ce jour malgré l’actualité persistante des problématiques auxquelles elles entendent répondre. On peut notamment citer la réduction de la durée de formation des collaborateurs médecins de 4 à 3 ans voire l’exercice de la fonction de médecin du travail la 4ème année de collaboration, et l’utilisation de l’agrément comme levier pour homogénéiser la répartition des médecins du travail au sein de chaque territoire, via la fixation de seuils minimum de médecins du travail définissant les services prioritaires et la possibilité de mettre à contribution les services autonomes.

Recommandation n°6 Promouvoir la télémédecine en précisant sa doctrine d’utilisation en santé au travail.

Responsables : HAS

La télémédecine pourrait permettre aux SSTI de suivre les salariés des territoires sous-dotés, afin de pallier la difficulté d’attractivité médicale, et doit dans ce sens être encouragée. Les outils existants (télécabines et outils de préconsultation connectés) permettent d’assurer un suivi aux salariés des territoires vastes et très démunis en médecins du travail, et probablement d’améliorer la qualité des dossiers médicaux et d’optimiser le temps des médecins et infirmiers. En revanche, leur efficience doit être relativisée au regard de leur coût et de la nécessité de présence d’un professionnel formé en permanence. De plus, la qualité du suivi ne doit pas pâtir de l’utilisation de la télémédecine pour optimiser les ressources. En particulier, selon la HAS140, la téléconsultation n'est dans le cadre général pas adaptée aux situations exigeant un examen physique direct. Il semble alors que les visites à la demande, de reprise et de pré-reprise ne soient pas propices à ce mode de consultation.

La pratique de la télémédecine en santé au travail doit enfin se faire avec prudence au vu de la particulière sensibilité des données et de la nécessité d’une relation de confiance des professionnels avec les salariés. La HAS souligne dans sa fiche mémo la nécessité d’un environnement adapté ; la pratique de la télémédecine dans des lieux inadaptés ou sur les lieux de travail risquerait de compromettre la confidentialité des visites vis-à-vis des employeurs et la liberté de parole des salariés. De plus, une prestation d’infirmerie au travail clé en main sous la supervision d’un médecin prestataire, comme une société le propose, évincerait les services de santé au travail et mettrait à mal l’indépendance médicale nécessaire au suivi des salariés. Enfin, la possibilité pour les entreprises d’acquérir une télécabine pour leur usage propre dans le cadre d’un programme de prévention, proposant ainsi à leurs salariés des téléconsultations sur leur lieu de travail, semble mal s’articuler avec les parcours de soins de droit commun et pose des questions éthiques sur la confidentialité de ces consultations et sur les pressions que pourraient subir les salariés pour s’investir dans ces programmes de prévention dans le but d’améliorer leurs performances.

139 Rapport « Attractivité et formation des professions de santé au travail », Xavier Chastel, Hamid Siahmed et Patrice Blémont, IGAS-IGAENR, 2017.

Il paraît alors indispensable que l’exercice de la téléconsultation en santé au travail fasse l’objet d’un travail de cadrage sous l’égide de la HAS.

Recommandation n°7 Amplifier la mise en œuvre de la pluridisciplinarité en élargissant le périmètre d’intervention des IDEST, en assouplissant certaines exigences réglementaires et en assurant la diffusion de bonnes pratiques.

Responsables : DGT, DGOS, HAS

Le périmètre de délégation des IDEST pourrait encore être élargi au vu de leurs compétences et de la qualité de coopération qu’il est possible d’atteindre, ce qui serait bénéfique pour l’accomplissement des missions du service sans pour autant dégrader le service rendu aux salariés. Les protocoles de délégation de tâches entre médecins et infirmiers pourraient être étendus à certaines visites (certaines des visites d’embauche de salariés en SIR et en SIA, des visites de pré-reprise, les visites de reprise après un congé maternité, etc…), définies par un groupe de travail sous l’égide de la DGT, en prévoyant notamment les modalités de réorientation.

Pour renforcer les compétences et la légitimité de ces professionnels, un socle de formation et de compétences minimal commun aux IDEST et en capacité de formation suffisante pourrait faire l’objet d’une réflexion ad hoc, comme le soulignait le rapport IGAS-IGAENR de 2017 déjà cité. Dans ce cadre, l’ouverture de la formation d’infirmier en pratiques avancées aux IDEST en santé au travail constitue une des pistes qui pourraient être étudiées par la DGT et la DGOS, en lien avec les représentants des IDEST et des médecins du travail. Néanmoins, cette piste doit prendre en compte la difficulté potentielle de créer un deuxième niveau de professionnalisation dans des équipes au fonctionnement déjà complexe, dans la mesure où les capacités de formation ne semblent actuellement pas suffisantes pour l’ensemble des IDEST.

Devant l’hétérogénéité des pratiques de délégation de tâches, la validation de protocoles de coopération en santé au travail au niveau national pourrait être mise en œuvre par la HAS141 , sans pour autant suspendre en parallèle de ce travail, les ajustements de l’ensemble des protocoles déjà existants.

Certaines exigences réglementaires injustifiées faisant peser des contraintes inutiles sur les SSTI devraient être assouplies, comme l’obligation d’avis d’aptitude en cas d’habilitation électrique H0B0. A l’inverse, les chauffeurs de poids lourds et autres professions à risque routier (VRP) devraient être classés en SIR.

Recommandation n°8 Dans le cadre d’une concertation ad hoc, clarifier les conditions d’exercice médical en santé au travail, en cohérence avec les orientations des projets de service des SSTI. Responsables : DGT, DGS en lien avec le CNOM

Compte tenu de la diversité des pratiques médicales, notamment en ce qui concerne la délégation de tâches, il apparaît important de clarifier les conditions d’exercice des médecins du travail, dans le respect de l’indépendance de l’avis médical. Cette notion pourrait être en effet clarifiée dans le code du travail.

141 Dans le champ sanitaire, les protocoles de coopération entre professionnels de santé sont soumis à une procédure de validation par la HAS puis d’autorisation par l’ARS, définie par l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,

En outre, dans le cadre de la formation continue, les médecins du travail devraient se voir proposer des formations au management pour assurer leur mission d’animation et de coordination ; ceci pourrait faire l’objet d’un point d’attention dans le cadre de la certification.

La fonction de médecin coordinateur, non définie dans les textes, pourrait être introduite dans le code du travail, et serait dédiée à l’harmonisation des pratiques médicotechniques et à l’animation des médecins du travail.

Par ailleurs, le rôle du directeur pourrait être renforcé, le cas échéant dans le code du travail, au regard des pouvoirs qu’il tient uniquement par délégation du président, et ce, afin d’accroître sa légitimité dans la mise en œuvre effective du projet de service142 élaboré par la CMT. En accompagnement, les textes pourraient prévoir que les directeurs disposent de connaissances en matière de santé en travail.