No início dos anos 2000 a estratégia da OMS para o combate da esquistossomose visava basicamente o controle da carga de morbidade, porém alguns países (Brasil, Burkina Faso, Camboja, China, Egito, Marrocos e Uganda) conseguiram ir além e reduziram a transmissão da doença. Esses países combinaram o controle de caramujos, por meio do uso de moluscicidas ou pelo manejo ambiental, com tratamento em larga escala de populações afetadas e tiveram uma redução no tamanho da área endêmica e/ou na prevalência de
infecção. Uma das principais recomendações da OMS era de que entre 5% e 10% do orçamento do programa de controle fosse reservado para monitoramento e avaliação, principalmente do indicador da cobertura de tratamento (WHO, 2001). No período de 2006 a 2010 o número de pessoas tratadas para a esquistossomose quase triplicou, porém representava apenas 13% dos que necessitavam de quimioterapia preventiva. Com base nessa experiência positiva de alguns países, a OMS estabeleceu como meta o controle progressivo da doença, visando a eliminação da mesma como problema de saúde pública e até a interrupção da sua transmissão (WHO, 2013).
A frequência de tratamento é determinada pela prevalência de infecção em crianças em idade escolar. Mesmo que a reinfecção possa ocorrer após o tratamento, o risco de desenvolver doença grave é diminuído e mesmo revertido quando o tratamento é iniciado e repetido na infância. Assim, em áreas de alta transmissão, o tratamento deve ser repetido todos os anos por vários anos. Segundo diretrizes da OMS, os grupos-alvo para o tratamento são (WHO, 2016):
- crianças em idade escolar de áreas endêmicas;
- adultos considerados sob risco em áreas endêmicas e pessoas com ocupações envolvendo contato com água contaminada, como pescadores, agricultores, trabalhadores de áreas irrigadas e mulheres cujas tarefas domésticas as colocam em contato com água contaminada;
- comunidades inteiras que vivem em áreas altamente endêmicas.
Vários países endêmicos possuem limitações que precisam ser superadas para alcançar o controle a partir da eliminação da esquistossomose (WHO, 2013). Os principais fatores identificados foram:
- compromisso político – destinar recursos financeiros adequados ao programa e melhorar o acesso ao tratamento;
- coordenação do programa – melhorar a coordenação nos países e implementar a coordenação internacional;
- comunicação – mostrar a importância da esquistossomose como problema de saúde pública e sensibilizar os gestores e as comunidades afetadas;
- capacidade técnica – reforçar o apoio técnico aos países e definir a estratégia de quimioterapia preventiva para cada área/país;
- monitoramento e avaliação – definir e utilizar indicadores e relatórios padronizados; melhorar os métodos de monitoramento e avaliação;
- orientação operacional – quanto a ferramentas de diagnóstico adequado; controle de caramujos e gestão da água; além de atenção à grupos com maior vulnerabilidade como crianças em idade escolar, pessoas infectadas por HIV, pacientes com hematúria.
Dados da OMS já demonstraram que esforços contínuos possibilitam controle de morbidade a partir do tratamento em massa das populações sob risco em nível nacional. Porém, a eliminação é um desafio muito maior, mais demorado e que requer uma complexa combinação de fatores, além do tratamento em massa (controle de caramujos, água, saneamento, mudança de comportamento, etc). O principal desafio na atualidade é identificar quais combinações são mais efetivas para o mínimo de dinheiro disponibilizado pelos governos e em um curto espaço de tempo.
Frente a isso, surge o programa chamado Consórcio de esquistossomose para pesquisa operacional e avaliação (SCORE - Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation), financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates. Esse consórcio é formado por mais de 55 pesquisadores que realizam projetos em 19 países, com a participação de 26 instituições diferentes. O objetivo principal é desenvolver pesquisas operacionais que norteiem quais as melhores estratégias de controle devem ser adotadas para o efetivo controle e eliminação da esquistossomose causada por S. mansoni e S. haematobium (COLLEY, 2014).
Recentemente foi publicado o documento Global Vector Control Response 2017-2030 (WHO, 2017c), com diretrizes específicas para o controle de vetores como abordagem fundamental para prevenir doenças e responder a surtos. Sinalizou como principais diretrizes a implementação de esforços para maior capacitação técnica dos programas de controle locais; melhoria da infraestrutura sanitária de áreas em risco; sistemas de monitoramento e vigilância reforçados, maior envolvimento e mobilização da comunidade. Essas medidas são os alicerces que permitirão o cumprimento de objetivos específicos nacionais e globais que visam reduzir a carga e o risco de doenças transmitidas por vetores que afetam os seres humanos (Figura 11).
Figura 11 – Resposta global ao controle de vetores.
OBJETIVOS MARCOS ALVOS
2020 2025 2030
Reduzir a mortalidade por doenças transmitidas por vetores globalmente em
relação a 2016 Pelo menos 30% Pelo menos 50% Pelo menos 75%
Reduzir a incidência de casos por doenças transmitidas por vetores
globalmente em relação a 2016 Pelo menos 25% Pelo menos 40% Pelo menos 60%
Prevenir epidemias de doenças transmitidas por vetores *
Em todos os países sem transmissão em 2016 Em todos os países * Rápida detecção e redução de surtos para evitar propagação além do país.
Fonte: Adaptado de WHO, 2017c.
2.6 Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil
O controle governamental da esquistossomose a nível nacional somente foi implementado em 1975, com a criação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM). O PECE tinha como atividades principais o reconhecimento geográfico de cada localidade, que incluía: censo completo com levantamento do número de casas, do número de habitantes (por casa e por localidade) e das condições sanitárias locais; delimitar essas áreas pela construção de croquis, identificando as vias de acesso, os limites naturais ou artificiais e as coleções hídricas; realizar levantamento malacológico e aplicação de moluscicida nas coleções hídricas que apresentarem maior importância epidemiológica para a comunidade (sendo realizado em menor escala e de forma irregular); realizar o diagnóstico coproscópico de portadores dessa doença (foco principal em crianças de 7 a 14 anos de idade) e aplicar o tratamento específico, geralmente, realizado em massa (MACHADO, 1982). Durante os anos de 1976 a 1981, foram examinados 333.427 escolares em 18 estados e a prevalência média foi de 3,7%. Esse programa resultou em mais de 12 milhões de tratamentos para a doença em todo o país, principalmente na Região Nordeste, reduzindo o número de portadores, as formas graves e a taxa de mortalidade da doença (LIMA e COSTA et al., 1993).Dados da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) mostraram que as taxas de morbimortalidade relacionadas à
esquistossomose tiveram uma redução de 50%: de 0,65 para 0,30 óbitos por 100.000 habitantes, no período de 1977 a 1993; enquanto as internações hospitalares foram de 3 internações por 10.000 em 1989 para 1,5 por 10.000 em 1995 (KATZ, 1998).
Na década de 1990 muitas mudanças aconteceram, e esse programa foi incluído nas atividades do Programa de Controle de Doenças Endêmicas (PCDEN) em 1989, a SUCAM foi incorporada à FUNASA em 1991 e em 1999 ocorreu oficialmente a descentralização das ações de controle e vigilância da esquistossomose, por meio de convênios com os municípios, inicialmente aumentando a área de cobertura do programa. Além das medidas de controle que priorizavam o tratamento e as atividades malacológicas, ainda em 1993 foram iniciadas obras de saneamento básico nas áreas com prevalência acima de 30% (COURA e AMARAL, 2004).
O PCE iniciou sua informatização em 1994 a partir da implementação do Sistema de Informação do Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose – SISPCE, implantado em julho de 1995, primeiramente em Minas Gerais e nos anos seguintes foi expandido para os demais estados. Esse sistema era de responsabilidade da FUNASA, por intermédio dos Distritos Sanitários e Coordenações Regionais, e posteriormente passou a ser operacionalizado e gerenciado pelas Secretarias de Saúde de Estados e Municípios. Os formulários de campo anteriormente utilizados foram adequados ao novo sistema, permitindo o registro de informações operacionais relativas a inquéritos coproscópicos, epidemiológicos e de malacologia (FARIAS et al., 2007).
Em 1996, estimou-se que ainda poderiam existir 7,4 milhões de pessoas com a doença no Brasil (KATZ e PEIXOTO, 2000), sendo a perspectiva de controle da doença ainda um imenso desafio, pois não foram alcançados os objetivos de redução da prevalência a níveis inferiores a 25% (em algumas áreas focais); supressão das formas graves da doença; eliminação das áreas focais e prevenção da expansão para áreas vulneráveis indenes (AMARAL, 2006).
No final dos anos1990, após a descentralização das ações do PCE e criação do SUS foi estabelecido que as ações de vigilância e controle deste programa deveriam ser incluídas na rotina das equipes de Atenção Básica à Saúde. Os recursos destinados a estas atividades, que antes eram exclusivos do governo federal, foram redistribuídos e passaram a ser de responsabilidade dos gestores
municipais. Apesar da mudança de modelo, os objetivos do programa não foram alcançados por insuficiência de recursos financeiros e humanos (BRASIL, 2014b).
Após os grandes inquéritos realizados até a década de 1970 apenas trabalhos isolados se seguiram, dificultando a estimativa do número de pessoas infectadas a nível nacional e o estabelecimento de novas diretrizes técnicas de controle principalmente por conta da diversidade geográfica, social, econômica e cultural do país. Em 2003, Katz e Almeida realizaram uma análise crítica do possível número de portadores da esquistossomose e apontaram a necessidade da realização de um inquérito nacional, a fim de mostrar a real situação da doença no Brasil. Destaca-se a importância de um dimensionamento correto do tamanho amostral, visando adequada representatividade das populações de todos os estados do país, visto que a doença não apresenta distribuição regular no território, mas sim de expressão focal (KATZ e PEIXOTO, 2000). Em 2010, o governo aprovou o Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-helmintoses (INPEG), por sugestão de especialistas, cujo principal objetivo era conhecer a prevalência da esquistossomose, ascaridíase, tricuríase e ancilostomíase em crianças, em idade escolar, no âmbito do território nacional.
A esquistossomose passou a ser doença de notificação compulsória nas áreas não endêmicas em 2014, conforme a Portaria de número 1.271, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, porém recomendava-se que todas as formas graves, em área endêmica, fossem notificadas. Deveriam ser notificados também todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas focais dos estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Os casos notificados deveriam ser investigados a partir da ficha específica de investigação de caso de esquistossomose, disponibilizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN (BRASIL, 2014b).
Atualmente o PCE ainda foca no diagnóstico precoce (pelo método Kato- Katz, descrito em 1972) e no tratamento de portadores de S. mansoni como estratégia principal para o controle da doença, realizados por equipes móveis por meio da busca ativa de casos a partir dos inquéritos coproscópicos domiciliares. Esta estratégia já mostrou que funciona muito bem na redução da mortalidade, da morbidade e do número de hospitalizações associados a ela. Porém, é insuficiente para a redução da prevalência, principalmente em áreas de baixa endemicidade, ou
para a eliminação da transmissão de forma duradoura e sustentável. Portanto, é de extrema importância a integração de suas atividades à Rede de Atenção Básica à Saúde e a implantação de medidas complementares como educação em saúde, saneamento ambiental e controle de hospedeiros intermediários, com melhorias reais das condições de vida da população (ROLLEMBERG et al., 2015).
A ineficiência do PCE nos moldes atuais, mesmo após décadas de sua implantação, foi muito bem explicada por Katz, ainda em 1986, onde afirmava que essa abordagem puramente médica no controle da doença estava fadada ao insucesso, pois a esquistossomose não pode ser entendida como um fenômeno individual, mas como um fenômeno complexo, que ocorre dentro de contextos sociais, políticos, econômicos e sanitários (CARDIM, 2011).