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Participaram desta pesquisa 20 pacientes portadores de deformidades dentofaciais, sendo 11 (55%) do sexo feminino e 9 (45%) do sexo masculino, com média de idade de 23 anos e variação entre 17 e 40 anos.

Dos 20 pacientes, 2 foram submetidos a osteotomia sagital do ramo mandibular de forma isolada, 12 submeteram-se também a osteotomia Le Fort I e 6 pacientes a osteotomia Le Fort I e mentoplastia, além da osteotomia sagital do ramo mandibular. Isto representa um total de 40 osteotomias sagitais bilaterais do ramo mandibular avaliadas.

5.1 Relação das características anatômica em relação ao gênero (tabelas 2 e 3)

Quando se avaliou o gênero feminino isoladamente, foi verificado que de um total de 22 separações da osteotomia sagital, em 13 (59%) o nervo apresentou-se aderido ao segmento distal e em 9 (41%) ao segmento proximal. Já no gênero masculino, de um total de 18 separações da osteotomia sagital, o nervo ficou aderido ao segmento distal em 13(72,2%) e no segmento proximal em 5 (27,8%).

As médias da distância do canal mandibular a cortical bucal nos pontos

“A”, “B” e “C” em pacientes do gênero masculino foram de, respectivamente: 2,6mm, 1,4mm e 0,5mm. As médias obtidas nos pontos “A”, “B” e “C” em

pacientes do gênero feminino foram, respectivamente: 1,4mm, 0,7mm e 0,6mm, demonstrando maiores valores médios para o sexo masculino com significância

“ABC/3” quando analisados em conjunto. A média “ABC/3” no sexo masculino foi

de 1,5mm e no sexo feminino de 0,9mm.

Quando a distância do canal mandibular a cortical lingual foi avaliada, as maiores médias foram encontradas em pacientes do sexo feminino, com valores nos

pontos “A”, “B” e “C” de 0,9mm, 0,8mm e 0mm, respectivamente. No sexo

masculino as médias de valores foram de: 0,4mm, 0,3mm e 0mm não representando diferença estatíticamente significativa nos pontos avaliados isoladamente ou em conjunto. Os valores das médias obtidas dos pontos avaliados em conjunto no sexo

masculino foram “ABC/3”: 0,2 mm e no sexo feminino 0,6 mm.

Na avaliação da média da espessura óssea não houve correlação estatisticamente significante entre os gêneros, apresentando valores no ponto “C” dos pacientes do sexo masculino de 7,6 mm, no ponto “B” de 9mm e no ponto “A” de 11 mm. Já no sexo feminino, a média da espessura óssea no ponto “C” foi de 7,1

mm, no ponto “B” de 9,4mm e no ponto “C” de 10,3mm. Na avaliação dos pontos em conjunto “ABC/3” do sexo masculino a média foi de 9,2mm e no sexo feminino

foi de 8,9mm.

Outra variável analisada foi a proporção de osso cortical/medular, onde no

sexo feminino as médias encontradas nos pontos “A”, “B” e “C” foram de,

respectivamente: 55% e 45%; 55% e 45%; 66% e 34%. No sexo masculino as médias foram de, respectivamente: 57% e 43%; 58% e 42%; 70%/30%. Não houve correlação significativa entre estas variáveis na análise dos pontos individuais ou em conjunto. Nesta última análise a proporção de osso cortical/medular para o ponto

“ABC/3” no sexo masculino foi de 61% e 39% e no sexo feminino foi de 59% e

41% .

A densidade óssea no sexo feminino apresentou valores maiores que no

sexo masculino nos pontos “A” e “B”, porém estas diferenças não foram

representativas do ponto de vista estatístico. As médias do sexo masculino foram de 203 UH, 283 UH e 429 UH nos pontos “A”, “B” e “C”, respectivamente e no sexo feminino apresentou médias de 274UH, 381UH e 384 UH. Na análise conjunta ABC/3 do sexo masculino, a média foi de 305UH e no sexo feminino de 346UH.

Tabela 2 - Gênero X posição trans-operatória

Posição trans-op Total Proximal Distal Gênero Masculino Contagem 5 27,8 13 72,2 18 100 Feminino Contagem 9 59 13 41 22 100 Total Contagem 14 26 40 % %

Tabela 3: comparando médias das análises anatômicas com o gênero Variáveis

Quantitativas

Masculino Feminino

P Dif (IC:95%) Média (IC 95%) Dp Med Média (IC 95%) Dp Med

Espessura A 11,1(10,2/12,0) 1,7 11,3 10,3(9,6-11,1) 1,6 10,5 0,174 0,7(-0,3/1,8) Espessura B 9,0(8,0/10,0) 2 9,5 9,4(8,4/10,4) 2,2 9,1 0,592 -0,3(-1,75/ 1) Espessura C 7,6(6,8/8,3) 1,4 7,3 7,1(6,5/7,7) 1,3 6,6 0,273 0,5(-0,4/1,4) Espessura ABC/3 9,2(8,5/10,0) 1,5 9,3 8,9(8,4/9,5) 1,2 9,1 0,542 0,2(-0,6/1,1) CM-CB A 2,6(2,0/3,2) 1,2 3 1,4(0,9/1,8) 1,0 1,1 0,001 * 1,2(0,5/2,0) CM-CB B 1,4(0,7/2,0) 1,3 1,3 0,7(0,2/1,2) 1,1 0,0 0,084 0,6(-0,09/1,4) CM- CB C 0,5(0,1/1,0) 0,8 0,0 0,6(0,3/1,0) 0,7 0,5 0,732 -0,08(- 0,6/0,4) CM-CB ABC/3 1,5(1,0/2,0) 1 1,4 0,9(0,6/1,2) 0,7 0,8 0,021 * 0,6(0,06/1,1) CM- CL A 0,4(0.07/0,8) 0,7 0,0 0,9(0,3/1,5) 1,3 0,2 0,151 -0,5(-1,2/0,2) CM- CL B 0,3(0/0,5) 0,6 0,0 0,8(0,3/1,6) 1,4 0,0 0,089 -0,6(- 1,4/0,08) CM-CL ABC/3 0,2(0,09/0,4) 0,3 0,1 0,6(0,2/1,0) 0,8 0,2 0,074 -0,3(- 0,8/0,04) Osso medular A 43(38/47) 8,0 43,0 45(42/49) 7,0 44,0 0,274 -2,7(-7,8/2,2) Osso medular B 42(36/48) 12,0 40,0 45(40/47) 8,0 45,0 0,632 -1,6(-8,1/4,8) Osso medular C 30(23/35) 12,0 27,0 34(30/40) 10,9 34,0 0,125 -5,6(-12 /1,7) Osso medular ABC/3 39(34/42) 7,9 38,0 41(39/44) 5,7 42,0 0,123 -3,0(-7,0/1,0) Osso cortical A 57(52/61) 8,0 56,0 55(51/58) 7,0 55,0 0,435 1,8(-3,0/6,0) Osso cortical B 58(51/63) 12,0 59,0 55(52/59) 7,0 54,0 0,587 1,9(-4,0/8,0) Osso cortical C 70(65/76) 11,0 72,0 66(63/69) 7,0 66,0 0,169 4,1(-1,7/10,0) Osso cortical ABC/3 61(57/65) 7,7,0 61,0 59(56/61) 5,0 57,0 0,221 2,0(-1,5/6,8) UH A 203(118/289) 172,0 135,0 274(210/338) 144,0 284,0 0,166 -70(-171/30) UH B 283(196/369) 173,0 274,0 381(286/477) 215,0 375,0 0,128 -98(-226/28) UH C 429(299/558) 260,0 455,0 384(302/466) 184,0 378,0 0,539 44(-98/187) UH ABC/3 305(219/391) 172,0 305,0 346(283/409) 141,0 406,0 0,431 -41(-142/59) IC 95%: Limite inferior e superior para um intervalo de confianças de 95%; Dp: Desvio padrão; Med: Mediana; Dif: Diferença entre as médias; CM: Canal mandibular; CB-Cortical bucal; CL: cortical lingual; UH: Unidades Hounsfield

5.2 Relação da distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal e a posição trans operatória do nervo (tabela 4)

A distância medida na tomografia computadorizada do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal apresentou média de 2,6mm no ponto “A”,

1,4mm no ponto “B” e 0,6mm no ponto “C” quando o nervo ficou aderido ao

segmento distal. Para o outro desfecho, a média no ponto “A” foi de 0,7mm, no

ponto “B” foi de 0,4mm e no ponto “C” de 0,5mm. Esta avaliação demonstrou

significância estatística nos pontos A e B, com p<0,001 no ponto A e p<0,05 no ponto B.

A diferença também foi estatisticamente significante (p<0,001), quando os

pontos “ABC/3” foram avaliados em conjunto com médias para o segmento distal

de 1,6mm e segmento proximal de 0,6mm.

Das 14 osteotomias, que apresentaram o feixe nervoso aderido ao segmento proximal, avaliadas no ponto A, 13(92,8%) apresentavam distâncias menores que 2mm e 11(78,5%) osteotomias tinham distâncias iguais ou menores que 1mm quando o nervo ficou aderido ao segmento proximal, tendo como valor máximo para esta medida, neste desfecho, 2,2mm. De modo contrário, 20(77%) das 26 osteotomias que tiveram o nervo aderido ao segmento distal apresentavam distâncias maiores ou iguais a 2 mm no ponto “A”. Neste desfecho o valor mínimo encontrado foi de 0,7mm.

5.3 Relação da distância do canal mandibular ao aspecto interno da cortical lingual e a posição trans operatória do nervo (tabela 4)

Com relação a esta variável, foi observado que quando o nervo ficou no

segmento distal, a média obtida no ponto “A” foi 0,3mm, no ponto “B” foi 0,6mm e no “C” 0mm enquanto que quando o nervo ficou aderido ao segmento proximal, as médias correspondentes aos pontos “A”, “B” e “C” foram, respectivamente de: 1,42mm, 0,8mm e 0mm. Dos 3 pontos avaliados, apenas o ponto “A” apresentou

diferença estatisticamente significante com p<0,05.

Das 26 osteotomias em que o nervo ficou aderido ao segmento distal, 23(88,4%) apresentavam valores menores que 1mm. Quando o nervo se apresentou aderido ao segmento proximal (14 lados), 7 osteotomias (50%) apresentavam valores maiores que 1mm no ponto “A“.

Nesta avaliação não foram encontradas diferenças significativas, do ponto

de vista estatístico, quando os pontos “ABC/3” foram avaliados em conjunto.

5.4 Relação da espessura da mandíbula e a posição trans operatória do nervo (tabela 4)

Os pacientes que apresentaram após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular o nervo aderido ao segmento distal mostraram uma média de

espessura no ponto “A” de 11,2mm, no ponto “B” de 9,8mm e no ponto “C” de

7,7mm. Já quando o nervo estava aderido ao segmento proximal, a média de

6,6mm, demonstrando diferença estatisticamente significativa nos 3 pontos avaliados isoladamente(p<0,05).

Da mesma maneira, quando esta análise foi realizada nos 3 pontos em conjunto, a diferença foi estatisticamente significativa com p<0,05, com médias nos

pontos “ABC/3” -segmento distal de 9,5mm e “ABC/3” -segmento proximal de

8,2mm.

5.5 Relação da proporção entre osso cortical e medular e a posição trans operatória do nervo (tabela 4)

A porcentagem de osso cortical/medular presente nos cortes avaliados não representaram significância estatística para o desfecho quando se realizou as

análises dos pontos em conjunto ”ABC/3” e de modo individual. Deste modo, os

pacientes que apresentaram o nervo alveolar inferior aderido ao segmento distal,

demonstraram uma média de osso cortical / medular nos pontos “A”,”B” e “C”,

respectivamente de : 55% e 45%; 55% e 45% ; 67% e 33%. Por outro lado, quando o nervo apresentou-se aderido ao segmento proximal esta mesma proporção, avaliada nos mesmos pontos foi de: 57% e 43%; 60% e 40%; 70% e 30%, demonstrando uma maior proporção de osso medular nos casos em que o nervo encontrou-se aderido ao segmento distal e uma maior proporção de osso cortical associada as avaliações do segmento proximal.

5.6 Relação da densidade óssea e os segmentos (tabela 4)

Quanto a densidade óssea, que foi medida em Unidades Hounsfield, verificou-se após análise dos dados que a média no ponto “A” para pacientes com

presença do nervo no segmento distal após osteotomia sagital do ramo mandibular foi de 229UH, 322UH no ponto “B” e 389UH no ponto “C”. Quando se analisou a outra possibilidade (nervo no segmento proximal) as medidas médias para os pontos

“A”, “B” e “C” foram, respectivamente: 266UH, 364UH e 433UH. Estes resultados

não apresentaram relevância estatística, nem quando os pontos foram avaliados

isoladamente, nem quando foram analisados em conjunto (“ABC/3”), porém a

média da densidade óssea foi maior em todos os 3 pontos nos pacientes que apresentaram o feixe nervoso unido ao segmento proximal.

Tabela 4: comparando médias das análises anatômicas e o posicionamento do nervo alveolar inferior Variáveis

Quantitativas

Distal Proximal

P Dif (IC:95%) Média (IC 95%) Dp Med Média (IC 95%) Dp Med

Espessura A 11,2 (10,5/11,8) 1,6 11,2 9,8 (8,9/10,7) 1,6 9,9 0,017* 1,4 (0,2/2,4) Espessura B 9,8(9,1/10,4) 1,6 9,7 8,2(6,7/9,8) 2,6 7,7 0,027* 1,5(0,1/2,8) Espessura C 7,7(7,2/8,3) 1,4 7,4 6,6(5,9/7,3) 1,2 6,5 0,015* 1,1(0,2/1,9) Espessura ABC/3 9,5(9,0/10,0) 1,2 9,4 8,2(7,5/9) 1,3 8,1 0,002* 1,3(0,5/2,1) CM-CB A 2,6(2,2/3,1) 1,0 2,7 0,7(0,3/1,1) 0,7 0,7 <0,001* 1,8(1,2/2,5) CM-CB B 1,4(0,9/1,9) 1,3 1,3 0,4(0,4/0,9) 0,8 0,0 0,016* 0,9(0,1/1,7) CM- CB C 0,6(0,3/1,0) 0,8 0,4 0,5(0,09/0,1) 0,8 0,0 0,610 0,1(-0,4/0,6) CM-CB ABC/3 1,6(1,2/1,9) 0,9 1,4 0,6(0,3/0,8) 0,4 0,4 <0,001* 1,0(0,5/1,5) CM- CL A 0,3(0,07/0,6) 0,8 0,0 1,4(0,6/2,2) 1,4 0,9 0,002* -1,0(-1,7/- 0,4) CM- CL B 0,6(0,1/1,0) 1,09 0,0 0,8(-0,02/1,5) 1,4 0,0 0,646 -1,8(-0,9/0,6) CM-CL ABC/3 0,3(0,1/0,5) 0,5 0,08 0,7(0,2/1,2) 0,9 0,3 0,069 -0,4(-0,8/0,3) Osso medular A 45,2(42,1/48,5) 7,8 44,0 43,1(38,5/47,7) 7,9 44,0 0,404 2,2(-3,0/7,4) Osso medular B 45,1(40,7/48,9) 10,2 42,1 39,7(34,6/44,8) 8,7 43,3 0,124 5,0(-1,4/11,6) Osso medular C 34,6(29,6/39,8) 12,6 34,1 30,1(24,7/35,2) 9,0 29,6 0,229 4,6(-3,0/12,4) Osso medular ABC/3 41,6(39,0/44,0) 6,6 40,3 37,6(33,0/41,0) 7,0 40,2 0,082 3,9(-0,5/8,5) Osso cortical A 54,8(52,7/58,9) 7,6 56,3 56,1(51,2/61,0) 8,4 54,9 0,897 -0,3(-5,6/4,9) Osso cortical B 54,9(50,8/58,9) 10,0 57,8 60,3(55,2/65,3) 8,8 56,7 0,099 -5,3(- 11,7/1,0) Osso cortical C 65,4(63,7/71,3) 9,4 66,5 69,9(64,6/75,1) 9,1 69,7 0,447 -2,3(- 8,6/3,89) Osso cortical ABC/3 59,4(57,0/62,0) 6,2 60,0 63,0(58,0/66,0) 7,0 60,0 O,221 -2,7(-7,0/1,7) UH A 229,0(164,0/295,0) 162,7 248,0 266,0(176,0/357, 0) 156,0 228,0 0,495 -36,7(-144,0/ 71,0) UH B 323,0(248,0/397,0) 184,0 338,0 364,0(227,0/500, 0) 236,0 387,0 0,546 -41,0 (- 177,0/95,0) UH C 389,0(301,0/477,0) 218,0 366,0 433,0(300,0/566, 0) 230,0 437,0 0,554 -43,9(- 192,0/105,0) UH ABC/3 314,0(253,0/374,0) 151,0 310,0 354,0(258,0/451, 0) 167,0 409,0 0,440 -40(-146,0/ 65,0) IC 95%: Limite inferior e superior para um intervalo de confianças de 95%; Dp: Desvio padrão; Med: Mediana; Dif: Diferença entre as médias; CM: Canal mandibular; CB-Cortical bucal; CL: cortical lingual; UH: Unidades Hounsfield

6. Discussão

Este trabalho utilizou a tomografia computadorizada como exame de imagem para avaliar as características anatômicas do canal mandibular baseado nas afirmativas de Ylikontiola et al. (2002), de que a tomografia computadorizada, seja ela helicoidal ou de feixe cônico é o exame de imagem de escolha para estas análises. Tais avaliações ajudam a minimizar a complicação mais prevalente da osteotomia sagital do ramo mandibular, a parestesia pós-operatória, que pode comprometer a qualidade de vida e diminuir a satisfação do paciente com o tratamento (SOUZA et al. 2012; AIZENBUD et al. 2012). Este exame de imagem tem mostrado boa aplicabilidade clínica, possibilitando informações aos pacientes sobre o maior ou menor risco de distúrbio neurosensorial e a realização de manobras cirúrgicas que diminuam o dano ao nervo alveolar inferior(YLIKONTIOLA et al. 2002; AIZENBUD et al. 2012; MENSINK et al. 2014).

Foram selecionados, neste estudo, três pontos de referência no corpo e ramo mandibular para uma avaliação criteriosa das características anatômicas ao longo do curso do canal mandibular assim como os trabalhos de Ylikontiola et al. (2002); Yamamoto et al. (2002); Wittwer et al. (2012) ; Huang et al. (2013), porém, diversos autores utilizaram apenas um ponto de referência para realização das medições tomográficas do canal mandíbular (LEVINE et al. 2007; YU & WONG 2008; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2011; YOSHIOKA et al. 2012; YAMAUCHI et al. 2012; KUROYANAGI et al. 2013). Este ponto se encontrava na região do segundo molar inferior por ser a região do componente vertical da osteotomia sagital do ramo mandibular. A avaliação realizada por este trabalho apresenta vantagens em relação à segunda, já que a análise das características

anatômicas relacionadas ao canal mandibular é realizada ao longo do curso do nervo alveolar inferior e a separação da osteotomia sagital ocorrer ao longo de toda a osteotomia, estando o nervo alveolar inferior sujeito a danos em toda sua extensão e não apenas na região do segundo molar inferior.

Este trabalho agrupou a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior em 2 possibilidades: segmento proximal ou distal. Na primeira houve necessidade de manipulação cirúrgica do nervo e na segunda não houve necessidade de manipulação cirúrgica, semelhante a metodologia empregada por Fridrich et al. (1995). Este autor, assim como Westermark et al. (1998) e Thygesen et al. (2008) apontam como uma das causas da parestesia pós-operatória a manipulação do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular. Já Hanzelka et al. (2011) minimizam este fator como determinante para o desenvolvimento de parestesia.

Além da manipulação do nervo alveolar inferior, outras variáveis também são descritas na literatura como fatores que influenciam a parestesia, dentre elas podemos citar: retração medial da porção extra-óssea do nervo alveolar inferior, no momento da osteotomia horizontal do ramo mandibular, uso de cinzéis, material utilizado para osteotomia, tipo de fixação, tipo de osteotomia, formação de hematoma/edema na região do canal mandibular, tempo cirúrgico, idade, sexo e sensibilidade pré- operatória. (FRIDRICH et al. 1995; TEERIJOKI-OKSA et al. 2002; PANULA et al. 2004; THYGESEN et al. 2008; YOUNG-KYUN et al. 2010; HANZELKA et al. 2011; BRUCKMOSER et al. 2013; UEKI et al. 2014; MENSINK et al. 2014).

Há carência na literatura relacionada à análise das características anatômicas do canal mandibular e o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital. Muitos autores correlacionaram a anatomia

do canal mandibular, através de tomografias computadorizadas, com a parestesia pós- operatória, concluindo que a diminuição da distância do nervo alveolar inferior a cortical bucal e a diminuição da espessura mandibular aumentam o risco de desenvolvimento de parestesia do nervo alveolar inferior após a osteotomia sagital do ramo mandibular (YOSHIDA et al. 1989; YLIKONTIOLA et al. 2002; YAMAMOTO et al. 2002; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2012;

HUANG et al. 2013; KUROYANAGI et al. 2013; RICH et al. 2014), porém estes trabalhos não incluíram o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital como variável analisada. Por esta razão e entendendo que o maior grau de manipulação do nervo possibilita uma maior chance de parestesia pós-operatória (FRIDRICH et al. 1995; THYGESEN et al. 2008 ) este trabalho avaliou as características anatômicas e a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior.

No presente estudo, pacientes do gênero feminino apresentaram 41% dos nervos aderidos ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital, enquanto o sexo masculino apresentou apenas 27,8% dos nervos aderidos ao segmento proximal. Isto pode ser explicado pelo fato de que a distância do canal mandibular a cortical bucal em pacientes do sexo feminino, nesse estudo, foram significativamente menor (p<0,05) que os pacientes do sexo masculino, corroborando os achados de Yoshioka et al. (2010); Simonton et al. (2009) e Yu & Wong (2008). Isto favorece a presença do nervo no segmento proximal após a separação da osteotomia sagital e demonstra uma maior possibilidade de manipulação e dano ao nervo. Estes dados e a afirmação realizada por Fridrich et

cirúrgica do nervo alveolar inferior promove uma maior incidência de distúrbio neurosensorial, justificam o achado de Yoshioka et al. ( 2010) e Bruckmoser et al. (2013) que afirmam que pacientes do gênero feminino têm uma maior tendência a desenvolver parestesia que pacientes do gênero masculino. Em contrapartida, Hanzelka et al.( 2011) não encontrou relação entre a parestesia e o gênero.

Os achados mais importantes desse estudo foram que a espessura mandibular, e as distâncias do canal mandibular às corticais bucal e lingual estão correlacionadas significativamente com o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior.

A distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal apresentou médias significativamente menores no grupo em que o nervo apresentou- se aderido ao segmento proximal nas regiões do segundo e terceiros molares neste estudo. Esta análise não pode ser confrontada, já que, não existem pesquisas na literatura que forneçam esta informação. Porém, pesquisadores afirmam que a diminuição da distância do canal mandibular a cortical bucal promovem um maior risco de distúrbio neurosensorial a curto e a longo prazo (YOSHIDA et al. 1989; YLIKONTIOLA et al. 2002; YAMAMOTO et al. 2002; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2012; YAMAUCHI et al. 2012; HUANG et al. 2013; KUROYANAGI et al. 2013, RICH et al. 2014). Isto pode ser explicado pelo dado apresentado acima, que consiste na maior incidência de nervos alveolares inferiores aderidos ao segmento proximal quando estas distâncias apresentavam-se diminuídas, necessitando assim, de maior manipulação cirúrgica do nervo alveolar inferior. Desta forma, sabendo das afirmações realizadas por Fridrich et al. (1995), Westermark et al.

(1998) e Thygesen et al. (2008), de que a maior manipulação cirúrgica ocasiona maior chance de distúrbio neurosensorial, estes dados servem de justificativa para o achado da relação da distância do canal mandibular a cortical bucal com a parestesia pós- operatória. Yoshioka et al. (2012) afirmam ainda, que quando a distância do canal mandibular a cortical bucal está diminuída o nervo alveolar inferior fica mais sujeito a sofrer injúrias durante procedimentos cirúrgicos como a osteotomia sagital do ramo mandibular.

Alguns autores forneceram medidas de risco objetivas do canal mandibular a cortical bucal para o desenvolvimento de parestesia pós-operatórias. Ylikontiola et al. (2002) relatam que o risco de distúrbio nerurosensorial aumenta significativamente quando esta distância é igual ou menor que 2 mm. Yoshida et al. (1989) afirmam em seu trabalho que distâncias menores que 1,2 mm foram encontradas em 91% dos lados com distúrbio neurosensorial severo e Yamamoto et al. (2002) encontraram que distâncias menores que 0,8 mm aumentam o risco de permanência da parestesia após 1 ano do procedimento cirúrgico. Yoshioka et al. (2012) afirmam que distâncias menores que 6mm aumentam a chance de danos neurológicos. Este último autor realizou estas medidas utilizando como referência a cortical externa e não a superfície interna da cortical externa e, por isso apresentou valores mais altos que os demais autores. Neste trabalho, 92,8% dos nervos que ficaram aderidos ao segmento proximal apresentavam distâncias do canal mandibular a cortical bucal menores que 2 mm e 78,5% apresentavam distâncias menores ou iguais a 1mm. A relação entre esses dados (anatomia, posição trans-operatória e parestesia) tem a mesma justificativa apresentada no parágrafo acima.

Tem sido demonstrado que o curso do nervo alveolar inferior pode estar extremamente próximo a cortical bucal, sem osso esponjoso entre o canal mandibular e a cortical bucal durante seu curso até a região do segundo molar mandibular. Tamas

et al.(1987) encontraram uma incidência de 19,5% desses casos em seus estudos

realizados através de raio X de mandíbulas secas. No presente estudo foi encontrada uma incidência de 10% dos canais mandibulares com fusão do canal mandibular a cortical bucal em todas as regiões avaliadas e em todos estes casos o nervo ficou aderido ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital. Tsuji et al. (2005) afirmaram, após análises de tomografias computadorizadas, que 22.9% dos casos avaliados apresentaram alguma área de fusão do canal mandibular à cortical bucal na região do forâme mandibular a região de corpo mandibular, porém, não apresentou nenhum caso de fusão em todas as regiões avaliadas. Yamamoto et al. (2002) relataram a presença de fusão em 25% dos casos, no entanto a fusão foi encontrada apenas na região de corpo mandibular.

Outro achado importante deste trabalho foi que a distância do canal mandibular a superfície interna da cortical lingual apresentou médias significativamente maiores(p<0,05) no ponto “A” nos pacientes que apresentaram o nervo aderido ao segmento proximal, após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular, na região do segundo molar inferior. Ylikontiola et al. (2002) verificaram que a média da distância do canal mandibular à cortical lingual foi de 2,25 mm, variando de 1 a 5 mm na região do terceiro molar inferior e média de 2,25 mm variando entre 0,8 e 5 mm na região entre o primeiro e segundo molares inferiores, porém não relacionou este dado com a parestesia ou segmento em que o nervo ficou aderido no procedimento cirúrgico. No presente estudo a média obtida na região do

terceiro molar inferior foi de 0,6 mm variando de 0 a 4,4 mm e média de 0,7 mm variando entre 0 e 4,2 mm na região do segundo molar inferior. Simonton et al. (2009) também avaliou esta variável, porém com objetivo de achar diferenças entre o gênero masculino e feminino e não encontrando diferença significativa nesta análise. A média encontrada por este autor na região do primeiro molar inferior foi de 2,4 mm. As médias dos estudos de Simonton et al. (2009) e Ylikontiola et al. (2002) foram maiores que no presente estudo porque suas medidas foram realizadas do canal mandibular a superfície externa da cortical lingual da mandíbula. A distância do canal

mandibular a cortical externa no ponto “C” foi de 0 mm em todos os pacientes,

confirmando os achados de Gowgiel (1992), representando a fusão do canal mandibular a cortical lingual na referida região.

Outro fator que influenciou significativamente a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital, nesse estudo, foi a espessura mandibular. Desta maneira, quanto menor a espessura mandibular maior a chance do nervo alveolar inferior ficar aderido ao segmento proximal. Esta análise

apresentou relevância estatística nas 3 regiões avaliadas isoladamente (ponto “A”, “B” e “C”) e também nas 3 regiões avaliadas em conjunto (“ABC/3”). Segundo

Ylikontiola et al. (2002), a chance de danos neurológicos aumenta quando a cirurgia é realizada em mandíbulas estreitas e geralmente, nestes casos, se observam distâncias menores entre o canal mandibular e a cortical bucal da mandíbula, achado esse também encontrado por Tamas (1987). Realizando uma associação com o presente estudo, podemos relacionar estas afirmativas a maior presença do nervo no segmento