4 Out-Of-School Youth Networking (Oosynet)
4.5 OOSYNET Components
9.2. Appendix 2 - Consent term
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Impacto da hospitalização na capacidade funcional e mobilidade de idosos.
Esta pesquisa pretende avaliar a hospitalização como fator de risco para o declínio funcional do idoso em realizar suas atividades de vida diária.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade de identificar quais são os fatores que podem estar relacionados à diminuição da capacidade funcional do idoso em realizar suas atividades básicas de vida diária (AVDs) quando ele é internado no hospital para tratamento médico.
Caso você decida participar, você deverá responder a um questionário que contem questões sobre sua vida pessoal como idade, escolaridade, nível econômico, estado civil e religião; questões sobre sua capacidade cognitiva e sintomas de depressão, e desempenho físico (teste para avaliar a mobilidade e a força dos membros superiores).
Durante a realização da entrevista a previsão de riscos é mínima. No entanto, pode acontecer de haver algum constrangimento ao responder o questionário com relação aos seus rendimentos ou a questões gerais sobre sua saúde e capacidade cognitiva. Além do mais, durante os testes físicos pode ocorrer fadiga, cansaço, tontura, desequilíbrio ou eventual queda. Contudo, todos os cuidados serão tomados pela equipe para minimizar os possíveis danos.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo entrevistador presente e o responsável por isso será o pesquisador responsável.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irão nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone
3342-5003, enviar email para [email protected] ou entrar em contato no endereço Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59012-300, Natal/RN.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Impacto da hospitalização na capacidade funcional e mobilidade de idosos e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ___/___/___.
__________________________________ Assinatura do participante da pesquisa ___________________________________ Assinatura do responsável pelo idoso ___________________________________ Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
9.3. Appendix 3 – Questionnaire
Questionário de identificação
Dados socioeconômicosA
Participante: _________________________________________________________________ Sexo: 1. Feminino 2. Masculino Identificação: _______________ Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ____________
Entrevistador: ______________________ data da entrevista: ____/____/____ Horário inicio entrevista: ___(h):___(min) Horário fim entrevista: ___(h):___(min)
1. Qual o seu estado civil?
2. Quantos anos você estudou? 3. Você sabe ler e escrever?
4. Até que ano você estudou?
5. Com quem você vive atualmente?
1. Solteiro (a)
2. Casado ou vive com cônjuge 3. Viúvo (a)
4. Separado/Divorciado (a) 5. Religioso (a)
__________________________________ 1. Não, não sei ler nem escrever 2. Entendo o que leio, mas não sei
escrever
3. Sim, sei ler e escrever 1. Nunca foi a escola 2. De 1 a 4 anos de estudo 3. De 5 a 8 anos de estudo 4. 1º grau incompleto 5. 1º grau completo 6. 2º grau incompleto 7. 2º grau completo 8. Técnico
9. Curso superior incompleto 10. Curso superior completo 11. Pós-graduação 12. Não sei 1. Sozinho 2. Irmãos 3. Cônjuge 4. Parentes próximos 5. Filhos 6. Vizinhos/amigos 7. Genros/noras 8. Netos 9. Outros (especificar ____________________)
6. A quem recorre quando precisa de ajuda?
7. Você acha que sua renda é satisfatória para suas necessidades?
8. Qual o grau de parentesco com o cuidador que está com você durante essa internação?
9. Como foi escolhido para ser o cuidador do idoso?
10. Há outras pessoas que também podem ficar cuidando do idoso?
____________________________________ 1. Muito bem
2. Conveniente 3. Não muito bem 4. Não é o suficiente 5. Não sabe 6. Não respondeu 1. ( ) Filho(a) 2. ( ) Esposo(a) 3. ( ) Sobrinho(a) 4. ( ) Irmão(a) 5. ( ) Outros Se Outros qual? _____________ 1. ( ) Iniciativa própria 2. ( ) Escolha da família 3. ( ) Disponibilidade de tempo 4. ( ) Outros __________________________ Não Sim
Dados relacionados à saúde
B
1. Você possui alguma dessas Comorbidades? (PODE MARCAR MAIS DE UMA)
2. Faz uso de algum medicamento?
3. Sofreu alguma queda nos últimos seis meses?
4. Tem medo de cair?
Se Sim, deixou de fazer alguma das suas atividades por causa desse medo?
5. Tem comido pior por falta de apetite?
1. Doença do coração como angina, infarto do coração
2. Pressão alta/Hipertensão 3. Derrame/AVC 4. Diabetes 5. Tumor/câncer 6. Artrite ou reumatismo 7. Doença do pulmão 8. Depressão 9. Osteoporose 1. Anti-hipertensivos 2. Anticoagulantes 3. Antidepressivos 4. Anti-inflamatórios 5. Analgésicos 6. Calmantes 7. Relaxante muscular 8. Ansiolíticos 9. Anticonvulsivantes 10. Outros (especificar __________________________) 1. Não 2. Sim Quantas? _________ 1. Não 2. Sim
6. Tem perdido ou ganho peso sem Razão aparente nos últimos 6 meses? 7. Qual o seu peso (kg)?
8. Qual a sua altura (metros)? 9. Alguma vez surgiu a vontade repentina de urinar e não conseguiu chegar a tempo no banheiro? 1. Não 2. Sim 1. Não 2. Sim IMC 1. Não 2. Sim 1. Não 2. Sim
11. Alguma vez teve perda de urina quando tossia, ria ou fazia algum esforço? 12. Tem problemas de obstipação
(intestino preso)?
13. Sente-se sonolento durante o dia? 14. Está satisfeito com o seu sono?
15. Você diria que a sua saúde é:
16. Qual o motivo da atual internação? Qual serviço que o internou?
1. Não 2. Sim 1. Não 2. Sim 1. Não 2. Sim 1. Não 2. Sim 1. Excelente 2. Muito boa 3. Boa 4. Mais ou menos 5. Ruim 6. Péssima 7. Não sabe 8. Não respondeu
« As vezes, as pessoas se queixam de problemas de memória, o que fazer para ter uma boa memória. Nós vamos fazer um teste e vamos compor uma série de questões que vai nos ajudar a detectar os problemas de memória. Se você está de acordo pode responder algumas
perguntas? » SIM NÃO
“Você deve responder essas perguntas sozinhas sem ajuda de outra pessoa
Qual é a data de hoje?
Ano mês dia
Correto 1 Incorreto 0
Que horas são?
(+ / - 2 horas)
:
H Min
Correto 1 Incorreto 0
Que dia da semana estamos? Correto 1 Incorreto 0
Qual é o seu endereço completo?
Correto 1 Incorreto 0
Em que bairro nos estamos? Correto 1 Incorreto 0
Que idade você tem? Correto 1 Incorreto 0
Qual é sua data de nascimento?
Ano Mês Dia
Correto 1 Incorreto 0
Qual é a idade e o nome do(a) filho (a) mais novo da sua mãe?
Correto 1 Incorreto 0
Total ________ ________
“Nesse momento vou mostrar algumas imagens e vou lhe perguntar o que elas representam para você.” Mostre as imagens ao participante e marque se a resposta é correta ou não.
Vaca Correto 1 Incorreto 0
Barco/navio Correto 1 Incorreto 0
Colher Correto 1 Incorreto 0
Avião Correto 1 Incorreto 0
Garrafa Correto 1 Incorreto 0
Caminhão Correto 1 Incorreto 0
Total ________ ________
“Agora vou repetir todos os objetos para você olhar. Daqui a pouco vou lhe perguntar quais os objetos que você viu. Você pode me dizer os objetos que você viu, por favor.”
Capacidade cognitiva
C
Vaca Correto 1 Incorreto 0
Barco/navio Correto 1 Incorreto 0
Colher Correto 1 Incorreto 0
Avião Correto 1 Incorreto 0
Garrafa Correto 1 Incorreto 0
Caminhão Correto 1 Incorreto 0
Total ________ ________
“Vou lhe contar uma história. Você vai ficar atenta, porque só vou contar uma vez. Quando eu terminar depois de alguns segundos vou lhe perguntar e quero que você repita o que aprendeu. A história é (ler lentamente):
Três crianças estavam sozinhas em casa quando começou a incendiar. Um bravo bombeiro chegou a tempo entrou pela janela, entrou dentro de casa e levou as crianças para um lugar seguro. Salvo alguns cortes e arranhões as crianças ficaram sans e salvas.”
(Peça ao participante depois de 2 minutos para dizer o que ela entendeu da história)
Três crianças Correto 1 Incorreto 0
Incendio Correto 1 Incorreto 0
Bombeiro que entrou Correto 1 Incorreto 0
Crianças foram socorridas Correto 1 Incorreto 0
Cortes e arranhões Correto 1 Incorreto 0
Sans e salvas Correto 1 Incorreto 0
Total ________ ________
5 minutos depois de mostrar as imagens (durante esse tempo, você pode medir a pressão arterial do participante) “Você pode repetir os objetos que você viu a poucos minutos?”
Vaca Correto 1 Incorreto 0
Barco/navio Correto 1 Incorreto 0
Colher Correto 1 Incorreto 0
Avião Correto 1 Incorreto 0
Garrafa Correto 1 Incorreto 0
Caminhão Correto 1 Incorreto 0
Total ________ ________
Atividades domésticas de vida diária
Mobilidade
E
Q
Teste de força de preensão manual
Agora vou pedir para você realizar um teste de força. Qual a mão que você sente mais força?
(O idoso deve estar sentado confortavelmente em uma cadeira, com o ombro aduzido, o
cotovelo fletido a 90º, o antebraço em posição neutra e a posição do punho pode variar de 0 a 30º de extensão. Utilizar o membro dominante)
1ª avaliação ____________________(kg) 2ª avaliação ____________________(kg) 3º avaliação ____________________(kg)
Quando eu disser já o senhor aperta com toda a sua força (encorajar o idoso a dar um esforço máximo.
Nenhum outro movimento do corpo é permitido). Anote
o resultado.
Realizar a 2ª avaliação da mesma forma da primeira. Anote o resultado.
Realizar a 3ª avaliação das outras duas. Anote o resultado.
Sintomatologia Depressiva
GDS-15
F
1. Você esta satisfeito com a sua vida?
2. Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses?
3. Sente que a vida está vazia?
4. Aborrece-se com frequência?
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo?
6. Teme que algo ruim possa lhe acontecer? 7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? 8. Sente-se frequentemente desamparado (a)? 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
10. Acha que tem mais problemas de memória que a maioria?
11. Acha que é maravilhoso estar vivo agora?
12. Vale a pena viver como vive agora?
13. Sente-se cheio(a) de energia?
14. Acha que sua situação tem solução?
15. Acha que tem muita gente em situação melhor? Avaliação:
0 = Quando a resposta for diferente do exemplo entre parênteses. 1= Quando a resposta for igual ao exemplo entre parênteses. Total > 5 = suspeita de depressão
Não (1) Sim (0) Não (0) Sim (1) Não (0) Sim (1) Não (0) Sim (1) Não (1) Sim (0) Não (0) Sim (1) Não (1) Sim (0) Não (0) Sim (1) Não (0) Sim (1) Não (0) Sim (1) Não (1) Sim (0) Não (1) Sim (0) Não (1) Sim (0) Não (1) Sim (0) Não (0) Sim (1)
Dados alta hospitalar
G
1. Quantos dias ficou internado?
2. Precisou de tratamento intensivo (UTI)?
3. Precisou fazer uso de oxigênio durante algum período da internação?
4. Sofreu alguma queda enquanto estava internado?
5. Chegou a fazer uso ou esta fazendo uso de fraldas descartáveis?
6. Fez algum procedimento cirúrgico durante essa internação?
7. Esta satisfeito com seu sono agora?
8. A patologia que causou a internação foi resolvida?
9. Avaliação antropométrica
10. Como você avalia sua saúde agora?
_______________________ 11. Caso o paciente venha a falecer colocar a causa _______________________ do óbito (ver prontuário).
_______________________
Não
Sim Quantos dias? ____ Não
Sim Quantos dias? ____ Não Sim Quantas? ________ Não Sim Motivo? __________________________ ______ Não Sim Motivo? Não Sim Peso atual:___________(Kg) Altura: ______________(m) IMC: ___________________ 1. Excelente 2. Muito boa 3. Boa 4. Mais ou menos 5. Ruim 6. Péssima 7. Não sabe 8. Não respondeu Não Sim Participante: _________________________________________________________________ Identificação: _______________ Data da alta: ____/____/____ Idade: ____________ Entrevistador: ______________________ data da entrevista: ____/____/____ Entrevista respondida por: 1. Idoso 2. Cuidador