Observance

L’observance est un critère majeur, pour évaluer l’efficacité d’un traitement, et il existe une corrélation positive entre l’amélioration des symptômes et la durée d’utilisation du moyen de traitement. Il est évident que même le meilleur traitement au monde, s’il n’est pas utilisé ou pas suffisamment, paraîtra toujours médiocre ou inefficace. Il apparaît que le manque d’observance est un des premiers facteurs menant à l’échec du traitement. Pour le traitement par OAM, les critères d’observance optimale sont de 6 heures par nuit au moins 6 jours sur 7, pour le TPPC, est considéré comme observant un patient qui utilise sa machine plus de 4 heures sur

70% des nuits (118). Pour la majorité des maladies cardio-vasculaires, le TPPC ne présente aucun avantage s’il est utilisé moins de 4 heures par nuit (3) et Ravesloot et col. (92) recommandent une utilisation minimale entre à 5h30 et 6h00 par nuit pour tirer le maximum de bénéfices de son traitement.

En se basant sur une étude auprès 252 patients à 10 ans, le TPPC serait suivi dans 68 % des cas et la sévérité du SAOS ferait un facteur prédictif de l’observance : 82 % si l’IAH est supérieur à 60, 68 % si l’IAH est compris entre 30 et 60 et seulement 44 % lorsque l’index est inférieur à 30 (128). D’autres études rapportent que 25 à 50 % des patients ne sont plus adhérants au bout d’un an de traitement (118) alors que certaines ont montré que seulement 50 % des patients acceptent d’essayer un TPPC lorsque celui-ci leur est proposé, et que parmi ceux-ci seulement 50 % d’efficacité serait observée (129).

Les effets secondaires nasaux, surtout les problèmes de congestion, sont la première cause de non-observance ou d’intolérance aux TPPC. Viennent ensuite les fuites d’un masque mal adapté ainsi que le retrait inconscient de celui-ci durant le sommeil (118). D’autres études quant à elles, mettent aussi en avant des problèmes de claustrophobie et la composante psychologique relié au traitement (130). Évidemment, il ne faut pas oublier l’aspect encombrant du masque et de tout l’appareillage qui l’accompagne (tubes, compresseurs…), le bruit de la machine (même si elles sont de plus en plus silencieuses) et l’aspect inesthétique de tout cet attirail que beaucoup de patients ne souhaitent pas arborer devant leur partenaire de lit.

Il semblerait que de l’efficacité ressentie par le patient, c’est-à-dire la disparition de ses symptômes, serait le meilleur facteur pour motiver le patient à avoir une bonne observance (130,131). L’expérience du patient dans les premiers jours d’utilisation est primordiale pour prédire l’observance future (132). Le soutien des proches, l’intégration du traitement dans la vie quotidienne, le confort d’utilisation et l’amélioration de la qualité de sommeil du partenaire de lit entrent également grandement en compte dans l’adhésion au TPPC, tout comme un suivi du patient par l’équipe médicale prescriptrice, surtout dans les premières semaines d’utilisation (130,132). Cependant, une revue de littérature de la Cochrane Library, ne trouve qu’un lien faible à modéré entre les interventions visant à encourager ou à éduquer le patient dans son traitement, et l’augmentation du temps d’utilisation de la machine (133).

Signalons aussi qu’il a été avancé qu’environ 10% des patients traités par TPPC n’arrivent pas à régler leur problème de somnolence diurne malgré une observance suffisante, laissant penser en l’existence d’un syndrome de résistance au TPPC (134).

Nous avons déjà vu que l’utilisation d’OAM est largement indiquée et prescrite dans les cas de refus ou d’échec du TPPC, mais tout comme avec ce-dernier, il arrive parfois que l’observance ne soit pas optimale. Dans une étude menée sur 90 patients traités par OAM sur plus de 12 mois, Nishigawa et col. (135) ont déterminé différents facteurs menant à l’arrêt du traitement. Parmi les plaintes principales, revenaient la gêne causée par l’appareil, un sentiment d’inefficacité sur leurs symptômes pour presque la moitié des patients non coopérants. De façon moins fréquente, l’inconfort ou les douleurs dentaires, la sensation d’étouffement ainsi que les difficultés à dormir ont été cités. Comme avec le TPPC, l’observance avec les OAM est grandement reliée avec son efficacité dans la disparition des symptômes liés au SAOS (ronflement, somnolence diurne et durée suffisante du sommeil). Il est à noter que les plaintes des patients ne concernaient pas les effets secondaires observés en général avec les OAM (voir 1.3.5). Une autre étude a révélé que l’observance ne peut pas être prédite selon les caractéristiques anthropométriques ou les résultats de la PSG du patient. Seule une diminution importante du ronflement influençait l’observance de façon significativement positive. En effet, le ronflement est souvent perçu par les patients et leur entourage comme le symptôme principal du SAOS et ils associent donc naturellement sa diminution voire sa disparition comme le signe d’une importante efficacité du traitement. À l’opposé, la sensation de bouche sèche était le seul paramètre corrélé significativement de façon négative avec l’observance (136).

Dans une étude à long termes menée sur 279 patients, l’observance a été jugée bonne avec 63 % à 2,5 ans, de même pour l’efficacité clinique. Ici aussi, la principale cause d’arrêt de traitement était l’inefficacité. Il a également été souligné que l’efficacité ressentie par le patient à court terme était bonne prédicatrice de l’observance à long terme (137).

Il est à noter qu’aujourd’hui, il existe des capteurs thermos-sensibles permettant d’évaluer le temps de port véritable des OAM. Cela permet de s’affranchir du rapport subjectif de la part du patient donc d’obtenir une information plus fiable (138). Ainsi, lors de suivi à trois mois, une observance moyenne de 6,7 heures a pu être rapportée de façon précise chez 82 % des patients (139)

De façon globale, de nombreux articles reconnaissent que bien que le TPPC semble jouir d’une meilleure efficacité, sa moindre observance par rapport à l’utilisation d’OAM met les deux types de thérapeutique sur un même pied d’égalité en ce qui concerne leur efficacité globale que ce soit à court ou à long terme (66,93,105,109,140).