Quels sont les objectifs ?

Malgré toutes ces possibilités il est difficilement faisable, pour ne pas dire impossible, de coller à la production physiologique. L’insulinothérapie doit fatalement être associée à l’alimentation du fait de l’indissociabilité de ce couple. Cette problématique va justifier une implication et une compréhension de la pathologie du patient et de sa famille, ainsi qu’une coordination de ces derniers avec les équipes médicales. La complexité d’imiter la production naturelle d’insuline peut demander un « sacrifice » alimentaire et le suivi de certaines règles.

Toutes ces conditions expliquent l’alternance de périodes d’hyper et d’hypoglycémie, plus ou moins contrôlées et à fréquences variables, qui pourront être limitées avec une bonne éducation thérapeutique de la famille du patient.

Figure 13 : profil de la sécrétion physiologique d’insuline sur 24h avec sécrétion basale et pics prandiaux. Les couverts représentent les repas. [76]

2.1.2.1. Carnet d’autosurveillance glycémique

L’apprentissage de la pathologie diabétique ne peut se faire convenablement sans tenir un « journal de bord » que constitue le carnet d’autosurveillance. Il permet, en plus d’un contrôle du praticien, de garder en mémoire écrite et visuelle les glycémies, les doses d’insuline ou tout événement pouvant influer sur la glycémie. Il est important que l’enfant tienne lui-même ce carnet dès lors qu’il est en âge de pouvoir le faire afin qu’il soit sensibilisé aux variations glycémiques causées par les événements exogènes. Bien évidement la famille tient un rôle important et doit prodiguer une aide à la tenue de ce journal. Ce document est important et il peut être judicieux d’en faire la lecture à 2 ou à 3, chaque soir, de façon à créer un rituel, par exemple avant de faire l’injection du dîner. Cette habitude facilitera la discussion autour de la maladie et de pointer chaque situation ayant suscité des interrogations ou des changements.

L’enfant pourra le personnaliser à sa guise, comme avec des couleurs ou des autocollants, ce qui l’aidera à s’approprier entièrement cet outil.

2.1.2.2. Schémas insuliniques

• Le schéma conventionnel est surtout utilisé chez les enfants pré-pubères.

Il consiste en l’utilisation combinée d’une insuline analogue rapide type asparte (Novorapid^®) ou lispro (Humalog rapid^®), avec une insuline intermédiaire de type NPH (Umuline NPH^®) ou détémir (Levemir^®) à raison de 2 administrations SC matin et soir, juste avant les repas.

La dose d’insuline journalière est de l’ordre de 1 UI/kg/j, répartie en 2/3 de la dose le matin (1/3 d’analogue rapide et 2/3 d’insuline intermédiaire) et 1/3 le soir (1/3 d’analogue rapide et 2/3 d’insuline intermédiaire).

Figure 14 : traitement conventionnel à 2 injections par jour. Les pointillés représentent le profil de la sécrétion physiologique, les couverts représentent les repas, les traits colorés à 6h et 18h symbolisent le mélange NPH et insuline rapide. [76]

• Le modèle conventionnel intensifié reprend le même mode opératoire mais nécessite

3 injections journalières d’insuline (ou analogue) rapide.

Figure 15 : schéma conventionnel intensifié avec 3 ou 4 injections par jour. Les pointillés représentent le profil de la sécrétion physiologique, les couverts représentent les repas. En rouge l’insuline rapide, en bleu l’insuline intermédiaire ou analogue lent. [76]

Le schéma basal/bolus, parfois appelé traitement intensifié, est plus physiologique et est utilisé chez les adolescents ou quand les objectifs ne sont pas atteints. Il consiste en l’injection d’un analogue lent type glargine (Lantus^®) ou détemir (Levemir^®) une fois par jour avant le coucher ; ou plus parfois de façon biquotidienne, associée à l’injection d’une insuline analogue rapide avant chacun des repas ou collations. Il permet un meilleur contrôle de la glycémie mais peut nécessiter de nombreuses injections par jour (jusqu’à 7).

Figure 16 : traitement de type basal-bolus avec une ou deux injections par jour d’analogue lent et une injection d’analogue rapide par repas. Les pointillés représentent le profil de la sécrétion physiologique, les couverts représentent les repas. En rouge l’insuline rapide, en bleu l’insuline intermédiaire ou analogue lent. [67]

Le choix du type d’insulinothérapie va dépendre de l’âge de l’enfant, de son style de vie, de son choix personnel à établir avec la famille. Cette décision a pour but de se rapprocher le plus possible de la production d’insuline physiologique.

2.1.2.3. Sites d’injection

Il y a plusieurs possibilités d’injection. Ces différentes localisations peuvent concerner à la fois les injections traditionnelles avec une seringue ou un stylo, ou le traitement par pompe (cathéter) que nous aborderons par la suite.

Les sites existants sont au niveau :

• de la face antérieure et externe des bras et des cuisses

• de la partie externe de l’abdomen

• du haut des fesses

Il est primordial de varier les points d’injection pour conserver la texture, la bonne santé et la sensibilité de la peau. On pourra par exemple conseiller de piquer à droite les jours pairs et à gauche les jours impairs, ou de haut en bas sur le membre concerné (les bras le matin, le ventre le midi et le goûter, la cuisse ou la fesse le soir...).

Régulièrement l’enfant demandera d’utiliser préférentiellement une zone ou un côté qu’il jugera moins douloureux ou plus simple d’accès. Il y a alors un risque d’abandonner entièrement les autres zones. Même s’il est essentiel d’écouter et de prendre en compte les craintes et le ressenti du jeune patient, il est tout aussi important de le rassurer, l’encourager et l’accompagner à varier les sites et en instaurant un dialogue régulier en l’interrogeant sur ses difficultés ou ses habitudes.

En effet, lors d’injections trop régulières dans la même région, on peut voir apparaître des

« bosses » sous la peau que l’on appelle lipodystrophies, ou plus rarement des « creux » : les lipoatrophies. Quand ces irrégularités surviennent, la diffusion de l’insuline ne se produit plus de manière homogène et la vitesse de diffusion varie. Cette différence peut être à l’origine d’hypo- ou hyperglycémies. Ces déformations de l’épiderme peuvent devenir inesthétiques si elles sont trop importantes et engendrer une mauvaise observance du traitement. Ces lipodystrophies disparaissent en quelques mois si on prend soin de ne plus utiliser cette zone d’injection.