3.1 Objectifs de recherche
Cette recherche vise à mieux comprendre le processus collectif, la dynamique collective, de leadership qui s’est manifesté de la création jusqu’à l’implantation des GMF au Québec. Il s’agit donc d’étudier le processus par lequel les différents acteurs impliqués dans la création des GMF ont exercé de l’influence, ont joué un rôle dans la réorganisation des services de soins primaires, pour construire de nouvelles pratiques, un nouveau mode d’organisation. Plus spécifiquement, cette recherche a pour objectif de décrire les rôles et actions des acteurs clés impliqués dans la création des GMF dans les différentes phases du processus de réorganisation. Elle vise également à décrire les compétences, les capacités des acteurs associées aux différentes actions, activités mises en œuvre pour renouveler la pratique de médecine familiale, l’organisation de services de santé primaires. Afin d’approfondir la compréhension du processus d’influence des acteurs, une attention particulière est portée à l’étude des éléments du contexte des GMF qui facilitent ou au contraire nuisent au leadership exercé en faveur de la réorganisation des soins primaires.
3.2 Cadre conceptuel
Afin de répondre aux objectifs de recherche, un cadre conceptuel a été développé à partir des travaux de deux auteurs, qui ont été évoqués plus haut. Les travaux de Tichy et Devanna (1990) ainsi que de Kotter (1996) présentent différentes phases de leadership pour les organisations en changement, utilisées dans le cadre des approches
transformationnelles. Ces phases de leadership sont appropriées pour l’étude de l’évolution du leadership dans le cadre des GMF. Elles permettent de mettre en évidence l’expression du leadership, de l’idée de la création des GMF jusqu’à leur implantation opérationnelle. La première phase, qui correspond à l’identification et à la reconnaissance du besoin de changement, représente l’étape en amont de la création des GMF. La deuxième fait référence à l’élaboration d’une vision stratégique du changement, elle correspond au leadership exercé durant la phase de création des GMF. Enfin, la troisième correspond à l’opérationnalisation du changement, lorsqu’il s’agit de mettre en place les activités opérationnelles destinées à la restructuration. La mise en place des GMF représente le changement poursuivi et correspond à l’output ou variable dépendante du processus de leadership, puisque ce dernier agit sur la façon dont le changement est mis en œuvre. Le leadership inclut, selon une définition processuelle, les rôles et les actions que les acteurs réalisent afin de mettre en œuvre le changement. Les rôles et actions représentent des variables intermédiaires dans le processus de leadership. Ces variables influencent le leadership et sont elles-mêmes influencées par les phases de changement (les rôles et actions diffèrent dépendamment des phases de transformation de l’organisation) et par des variables contextuelles. En effet, le contexte, à la fois interne et externe, agit sur l’exercice du leadership. Les facteurs contextuels facilitent ou au contraire entravent le processus de leadership. Ces facteurs facilitant et ces barrières peuvent être regroupés selon quatre catégories : des facteurs reliés au contexte politique et règlementaire; des facteurs liés aux valeurs professionnelles et aux cultures organisationnelles; des facteurs organisationnels ou encore des facteurs personnels, en lien avec les capacités ou compétences des acteurs. L’environnement politique des
organisations de santé et plus particulièrement celui des GMF, représente une importante source d’influence du changement. En effet, la création puis l’implantation des GMF s’inscrit dans un contexte spécifique dans lequel un ensemble d’acteurs à la fois internes aux GMF et externes (MSSS, ASSS, DRMG, CSSS) se livrent à des jeux de pouvoir pour influencer le changement en fonction de leurs propres visions et intérêts (Mintzberg, 1999). Par ailleurs, le contexte règlementaire encadrant la pratique des GMF, constitue un autre type de facteur qui a une influence sur la façon dont le leadership peut s’exercer pour mettre en œuvre le changement. Les valeurs professionnelles des acteurs ainsi que la culture organisationnelle représentent aussi des facteurs pouvant influencer le leadership pour la création et l’implantation des GMF. Ces derniers représentent un milieu de pratique interprofessionnelle dans lequel les médecins, les infirmières et les gestionnaires qui disposent de valeurs professionnelles différentes, travaillent ensemble. De plus, la rencontre de cultures organisationnelles spécifiques (celles des cliniques privées, des unités de médecine familiale et des CLSC), représente un élément pouvant affecter la manière dont les acteurs exercent leur leadership. Des éléments liés à la structure organisationnelle des GMF tels que la taille, l’affiliation universitaire ou non, l’emplacement géographique, le fonctionnement du groupe ou encore l’offre de services, sont à mêmes d’influer sur la façon dont les décisions sont prises à l’interne pour transformer la pratique. Enfin, des facteurs personnels, reliés aux capacités ou compétences des acteurs, représentent un élément important à prendre en compte afin de décrire le style ou la forme de leadership exercé pour conduire le changement.
Ces différentes catégories de facteurs sont interreliées puisqu’elles peuvent s’influencer entre elles. Par exemple, les valeurs professionnelles des acteurs, en orientant les jeux de
pouvoir entre les différents acteurs, peuvent avoir une influence sur le contexte politique dans lequel s’inscrit la transformation de la pratique de la médecine familiale. Des facteurs organisationnels, par exemple la taille du GMF, peuvent avoir une incidence sur le style de leadership exercé, c’est-a-dire sur les compétences mobilisées pour conduire le changement.
Figure 1 :
Modèle du processus d’influence ou du leadership exercé dans le
contexte de mise en place des GMF
Modèle adapté de Tichy et Devanna (1990) et Kotter (1996)
Leadership ou processus d’influence
Phases de leadership exercées dans le cadre du changement organisationnel
Identification et reconnaissance Élaboration d’une vision Opérationnalisation du du besoin de changement stratégique changement
Rôles et actions des acteurs clés impliqués dans la mise en place du changement
Mise en place des GMF
Barrières et facteurs facilitant le leadership
Personnels Compétences capacités Organisationnels Politiques, règlementaires Culturels: valeurs professionnelles, culture organisationnelle